《Journal of Perinatology》：Variations in diagnosis and management of hemodynamically significant patent ductus arteriosus across neonatal intensive care units in the Children’s Hospitals Neonatal Consortium
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摘要翻译：目的：汇集儿童医院新生儿联盟（CHNC）各中心关于动脉导管未闭（PDA）的诊疗指南，并识别血流动力学显著动脉导管未闭（hsPDA）在诊断与管理方面的差异。研究设计：研究人员于2023年11月至2024年2月向CHNC各中心代表发送了一项描述性调查，请
摘要翻译：目的：汇集儿童医院新生儿联盟（CHNC）各中心关于动脉导管未闭（PDA）的诊疗指南，并识别血流动力学显著动脉导管未闭（hsPDA）在诊断与管理方面的差异。研究设计：研究人员于2023年11月至2024年2月向CHNC各中心代表发送了一项描述性调查，请求提供书面的PDA管理指南。研究方法遵循CHNC的调查指南与规定。研究未使用任何受保护的健康信息标识符或机构数据。结果：在44个中心中，38个（86%）作出回应；25个（67%）提供了书面指南。18份（72%）指南纳入了PDA的临床体征，21份（84%）明确了hsPDA的超声心动图标准。布洛芬是最常用的一线治疗药物，其次是对乙酰氨基酚和吲哚美辛。大多数中心概述了阶梯式管理方法，包括限制液体、利尿剂、药物治疗和经导管封堵。手术结扎的推荐较少。结论：大多数CHNC中心保留了将临床与超声心动图标准相结合的书面hsPDA指南。管理策略强调从期待性管理到以药物为主的积极管理，并越来越多采用经导管封堵，突显出新生儿PDA诊疗实践模式的不断演变。
中文解读文章：在新生儿重症监护领域，动脉导管未闭（patent ductus arteriosus, PDA）是早产儿中常见且具有重要临床意义的心血管疾病。血流动力学显著动脉导管未闭（hemodynamically significant PDA, hsPDA）与支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血及新生儿重症监护时间延长等不良结局风险增加密切相关。然而，hsPDA的诊断具有挑战性，因其临床体征缺乏特异性，需要依靠客观的超声心动图评估。过去数十年间，PDA的管理策略已从手术结扎逐渐转向保守治疗，包括限制液体、利尿及呼吸机优化，或选择性地使用布洛芬、吲哚美辛或对乙酰氨基酚等药物。经导管封堵技术的进步为婴儿提供了微创治疗选择。尽管如此，各中心在诊断阈值、干预时机及首选治疗方式方面仍存在显著差异，反映出该领域缺乏标准化、循证指导的现状。在此背景下，机构指南能够反映现有证据如何转化为临床实践，系统收集并分析这些指南有助于识别共识与不确定性区域，为未来多中心研究提供参考，并建立评估证据演变和实践变化的基准。为此，研究人员依托儿童医院新生儿联盟（Children’s Hospitals Neonatal Consortium, CHNC）这一涵盖北美多个四级新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）的合作网络，开展了一项描述性调查研究，旨在了解各中心书面PDA管理指南的普及程度、定义hsPDA的临床与超声心动图标准以及首选的管理策略，从而全面描绘当代实践模式。
研究人员于2023年11月至2024年2月期间，向CHNC各中心代表发送电子邮件调查问卷，请求提供早产儿PDA管理的书面指南，并采用预定义的十个提取域对指南内容进行系统梳理。这些域涵盖目标人群、预防性治疗、早期药物治疗、救援治疗、用药剂量、保守管理、最终闭合方式、hsPDA临床标准、超声心动图参数及结扎后综合征管理。调查数据以描述性统计分析呈现。
研究结果显示，在44个中心中，38个（86%）作出回应，其中25个（66%）提供了书面PDA管理指南。关于目标人群，72%的指南定义了适用对象，其中大多数针对未满33周胎龄的婴儿。筛查方面，92%的中心描述了基于风险和/或症状的筛查策略，但初始筛查时机差异较大，从生后36小时内到出生后第二周不等。临床标准方面，80%的指南描述了hsPDA的临床体征，呼吸支持需求是最常引用的指标。超声心动图标准在88%的指南中有所体现，常见参数包括导管直径、等容舒张时间、左心房主动脉根部比值及降主动脉血流反向等。保守的期待管理措施在36%的指南中被提及，主要包括液体限制（120–140 mL/kg/天）和增加呼气末正压。预防性药物治疗方面，24%的中心推荐用于高危婴儿，主要针对脑室内出血风险或未接受产前类固醇治疗的极早产儿，吲哚美辛是最常用的预防性药物。积极药物治疗方面，52%的中心提供生后第一周内的早期药物治疗，84%的中心提供救援药物治疗；布洛芬为最常用的一线药物，其次是吲哚美辛和对乙酰氨基酚。在最终闭合策略上，92%的指南涉及经导管封堵，其中大多数建议在器械封堵前先行药物治疗，部分规定了最低体重和最低日龄标准；而手术结扎的推荐频率较低，且通常保留给不适合经导管封堵的婴儿。值得注意的是，关于结扎后综合征的管理，仅有一个中心提供了相关指导。
讨论部分指出，尽管多数CHNC中心采用结构化的阶梯式管理框架，综合临床与超声心动图标准来定义hsPDA，但在筛查策略、诊断阈值与治疗路径方面仍存在显著异质性。只有66%的中心具备正式书面指南，这一现状凸显了该领域缺乏统一共识。近期随机对照试验提示保守管理可能不劣于甚至优于药物干预，但这种证据转化尚需时间。喂养管理方面的建议也存在分歧，现有指南均未推荐在药物治疗期间暂停喂养。此外，指南中布洛芬的一线地位与临床实践中对乙酰氨基酚使用增加之间的差异，提示机构方案可能滞后于临床偏好和新兴证据。研究局限性包括书面指南未必反映实际床边实践、缺乏患者层面数据及结局评估、样本集中于大型转诊中心且指南收集时间早于部分近期重磅研究发表等。研究结论指出，CHNC各中心的PDA管理呈现结构化阶梯式特征，整合临床与超声心动图评估、选择性药物治疗及日益增多的经导管封堵术。尽管筛查、诊断和治疗阈值存在变异性，但大多数中心共享以靶向、生理为基础的管理框架。布洛芬仍是最推荐的一线药物，经导管封堵较手术结扎更受青睐。这些发现强调了PDA管理向个体化、循证方向演进的趋势，同时反映出持续存在的知识空白。未来需要开展前瞻性研究，以优化筛查策略、完善血流动力学显著性的判定标准，并比较期待性管理与积极管理的长期结局。
