《Frontiers in Health Services》：Exploring the knowledge gaps and reporting procedures for adverse events among professional nurses: evidence from Mopani district, Limpopo province, South Africa
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背景：不良事件（adverse event）是指因医疗管理而非患者疾病或其并发症所导致的、对患者造成伤害的事件或错误。这些事件可能在护理过程的任何环节发生。报告不良事件是预防不良事件的关键策略，而清晰理解何谓不良事件以及正确的报告程序，对于确保有效的报告实践至
背景：不良事件（adverse event）是指因医疗管理而非患者疾病或其并发症所导致的、对患者造成伤害的事件或错误。这些事件可能在护理过程的任何环节发生。报告不良事件是预防不良事件的关键策略，而清晰理解何谓不良事件以及正确的报告程序，对于确保有效的报告实践至关重要。
目的：本研究探讨了南非林波波省莫帕尼地区所选公立医院的专业护士对不良事件及不良事件报告程序的理解程度。
方法：采用质性探索性-描述性设计。通过目的性抽样选取26名专业护士，进行深度半结构化访谈收集数据。采用演绎式主题分析和Tesch的开放式编码方法对数据进行主题分析。
结果：尽管大多数参与者表现出对不良事件和报告流程的认识，但仍发现了显著的知识缺口。一些参与者不理解何谓不良事件，并将不良事件与险情（near miss）相混淆。此外，在报告程序、负责报告的人员以及报告时限方面存在不一致。
结论：研究揭示了专业护士在不良事件、报告程序以及不同类型的患者安全事件方面知识不足。为解决这些缺口，建议采取有针对性的教育干预措施并强化标准操作程序，以改善报告实践并促进患者安全。
**研究背景与目的**
不良事件（adverse event）是指因医疗管理而非患者原发疾病或其并发症导致的患者伤害事件。全球范围内，不良事件是影响患者安全的主要挑战之一，患者伤害已被列为全球死亡和残疾的前十大原因之一。在南非，国家患者安全事件报告与学习指南要求医疗机构记录和报告所有患者安全事件（patient safety incident）。然而，文献显示全球范围内不良事件报告不足现象普遍存在，而南非关于专业护士对不良事件及报告程序认知的研究十分有限。既往南非本地研究多集中于医疗机构不良事件分析、患者安全事件流行病学及医护人员经历，缺乏对护士认知层面的深入探索。基于知识、态度与实践（KAP）模型，充足的知识是形成正确态度和报告行为的基础。因此，研究人员旨在探讨南非林波波省莫帕尼地区所选公立医院的专业护士对不良事件及其报告程序的理解程度，以期为改善报告实践和提升患者安全提供依据。
**研究方法概述**
研究人员采用质性探索性-描述性设计，于2024年9月至11月在南非林波波省莫帕尼地区Greater Tzaneen市的3所公立医院（分别称为医院A、医院B、医院C）开展研究。样本来源为上述三所公立医院中符合条件的26名专业护士，包括普通专业护士、专科专业护士和护士长，采用便利抽样和目的性抽样招募。数据通过一对一深度半结构化访谈收集，访谈时长30至45分钟，直至数据饱和（第19名参与者时达到饱和，随后7名参与者未提供新数据）。资料采用演绎式主题分析和Tesch开放式编码八步法进行分析，并由独立编码员参与核对。同时遵循可信度、可依赖性、可确认性和可转移性等质量标准，并获得了相关伦理批准。
**研究结果**
**主题1：专业护士对不良事件的知识和了解**
*亚主题1.1 不良事件的定义和示例*
研究发现，部分参与者能够给出令人满意的不良事件例子，但无法给出官方定义。例如，有的参与者能描述因操作失误导致患者受伤并需缝合的事件，但另一些回答则不够准确，将患者跌倒或错误给药笼统归为不良事件，或将任何未预料到的事件都视为不良事件。
*亚主题1.2 对不良事件构成要素的误解*
一些参与者将不良事件与险情（near miss）相混淆。例如，有护士长认为险情是不良事件的一种类型，并将其仅归为跌倒类范畴。这表明参与者对患者安全事件的分类认知存在不足。
**主题2：专业护士对不良事件报告程序的知识和了解**
*亚主题2.1 通过填写不良事件表格报告*
部分参与者表示发生不良事件后填写表格，并记录事件经过、时间和患者情况。
*亚主题2.2 通过在不良事件登记簿中书写报告*
一些参与者认为通过登记簿报告即可，但研究人员指出这反映其对登记簿用途的理解不清晰。
*亚主题2.3 不良事件的报告路径*
参与者描述了逐级上报路径：专业护士向护士长或值班护士长报告，护士长向质量管理办公室、首席执行官等高层报告。
*亚主题2.4 负责填写不良事件表格的人员*
参与者观点不一致：有的认为单位经理负责填写，有的认为专业护士应负责，也有的提到其他类别护士只能填写陈述部分。
*亚主题2.5 报告时限和指南*
关于报告时限，参与者知识存在分歧：有人提到24小时，有人提到72小时。指南规定严重程度评估编码（SAC）1类事件应在24小时内报告。
*亚主题2.6 不良事件及报告向质量保证办公室/经理的升级*
部分参与者知道表格提交至质量部门，但另外一些参与者表示不确定最终去向。
**讨论总结与结论**
讨论部分指出，这是首个在莫帕尼地区三所公立医院检查专业护士不良事件认知与报告程序理解的质性研究。尽管多数参与者意识到不良事件会造成患者伤害，但知识缺口明显，尤其是专科护士和护士长也出现混淆，可能源于对国家标准指南未给予足够重视。报告时限、责任人员和工具认知不一，可能导致报告缺乏统一性，增加漏报风险。研究人员强调应通过信息赋权、培训和教育，强化标准操作程序（SOP）和国家指南的执行，以促进有效报告，从而改善患者安全。
研究结论：本研究凸显了莫帕尼地区所选公立医院专业护士在不良事件及其报告程序方面存在显著知识缺口。尽管多数参与者认识到不良事件涉及患者伤害，但不良事件与险情之间存在混淆，对报告流程、责任和时限的理解也不一致。这些知识缺陷可能导致漏报，进而损害患者安全和组织学习。为此，建议护理管理层制定全面的持续教育计划，强化标准操作程序和患者安全事件报告指南的实施，并开展持续在职培训。未来研究应扩展到其他类别医护人员和多样化医疗机构，以制定更广泛的策略改善患者安全文化。
