延长早期康复与标准早期康复对中重度创伤性脑损伤患者功能恢复影响的比较研究：一项前瞻性实验研究

《Frontiers in Human Neuroscience》：Functional recovery of patients with moderate and severe traumatic brain injury after extended and standard early rehabilitation

　　

摘要
引言：创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）是各年龄段人群发病、残疾和死亡的主要原因之一。治疗和早期康复对整体恢复水平至关重要。本研究的目的是比较标准早期康复和延长早期康复对中重度创伤性脑损伤患者功能恢复的影响。
材料：一项前瞻性实验研究纳入114例中重度TBI患者，随机分为两组。实验组患者接受每周7天、每天2次、每次45分钟的运动疗法，对照组患者接受每周7天、每天2次、每次30分钟的运动疗法。随访参数包括：年龄、性别、临床特征、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）、功能独立性测量（Functional Independence Measure, FIM）、巴氏指数（Barthel Index, BI）在入院和出院时，以及格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Score, GOS）在出院时。
结果：114例患者随机分为两组，每组57例。男性占主导（75.4%），样本中位年龄Me=59.0。两组在性别、年龄、临床特征和入院GCS方面无统计学显著差异。入院时59例（51.8%）为重度TBI，55例（48.2%）为中度TBI；出院时12例（10.5%）为重度，11例（9.6%）为中度，91例（79.8%）为轻度TBI。实验组FIM从18改善至70，对照组从18改善至50；实验组BI从0改善至61，对照组从0改善至32。出院GOS：实验组完全恢复9例，对照组7例；轻度缺损22例对比15例；重度缺损22例对比28例；植物状态4例对比7例。标准化改善（实际进步与最大可能进步之比）在延长早期康复组更高：FIM（48%对比30%）、BI（61%对比32%），GCS略高（100%对比92%）。
结论：尽管两组间的功能恢复未发现统计学显著差异，但观察到有利于延长早期康复的百分比进展差异。要得出最终结论，需要在住院康复结束后进行随访。

研究背景与目的

创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）是全球各年龄段发病、残疾和死亡的主要原因之一。全球每年超过5000万人经历脑损伤，在45岁以下人群中，TBI不仅是主要死因，也是欧洲创伤性死亡的首要原因。随着医疗救治水平的进步，越来越多TBI患者得以存活，但残疾率居高不下。神经损伤和功能损害可持续数年甚至终身，因此早期康复在改善TBI患者身体、认知、心理社会及功能结局方面受到越来越多的关注。然而，关于物理治疗的强度、频率和持续时间目前仍缺乏明确定义的指南。基于此，研究人员开展了一项前瞻性实验研究，旨在比较标准早期康复与延长早期康复对中重度TBI患者功能恢复的影响。

研究对象与方法

研究经巴尼亚卢卡大学临床中心伦理委员会批准，于2022年9月5日至2023年12月15日期间，在塞族共和国巴尼亚卢卡大学临床中心麻醉与重症监护科和神经外科开展。纳入经计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）证实的中重度TBI（入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分为3–12）、年龄≥18岁、血流动力学稳定的患者。采用计算机生成的随机数字将患者分为两组，分配隐藏由独立统计师锁定随机列表实现。最终纳入114例患者，每组57例。实验组接受每周7天、每天2次、每次45分钟的运动疗法；对照组接受每周7天、每天2次、每次30分钟的标准早期康复。运动疗法方案一致，包括体位摆放、压疮预防、四肢各关节被动及辅助主动活动度训练、呼吸运动疗法。评估工具包括GCS、功能独立性测量（Functional Independence Measure, FIM）、巴氏指数（Barthel Index, BI）及出院时格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Score, GOS）。

统计分析方法

由于数据偏离正态分布并存在地板效应和天花板效应，研究人员采用非参数检验。组间比较使用Mann-Whitney U检验，组内入院与出院差异使用Wilcoxon符号秩检验，多重比较采用错误发现率（False Discovery Rate, FDR）校正。同时计算标准化改善百分比，公式为（出院评分?入院评分）/（量表最高可能评分?入院评分）×100%，以评估不同初始值患者间的可比进展。

主要研究结果

样本与基线特征：114例患者中男性占75.4%，中位年龄59.0岁，两组在性别、年龄和临床特征方面无统计学差异。入院GCS显示51.8%为重度损伤，48.2%为中度损伤。

临床特征分布：最常见的致伤机制为跌倒（50.9%），其次为交通事故（31.6%）。所有患者均接受CT检查，11.4%接受磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）。损伤类型以硬膜下血肿（60.5%）、脑挫伤（59.6%）和蛛网膜下腔出血（51.8%）最常见，63.2%的患者存在两种或以上脑损伤合并。损伤多位于右侧（80.7%）和左侧（78.9%）半球，35.1%的患者接受了手术。合并损伤中多发伤占37.7%，合并症中高血压最常见（60.5%）。各项临床特征均无组间统计学差异。

量表评分总体变化：总样本FIM中位数从入院18.00升至出院53.00，BI从0.00升至37.50，GCS从8.00升至15.00，差异均有统计学意义（p<0.001）。组内分析显示，实验组和对照组在FIM、BI、GCS方面均较入院显著改善，效应量较大（r=0.76–0.87）。

组间比较：入院时两组FIM（18.00）、BI（0.00）和GCS（8.00）完全一致。出院时实验组FIM中位数为70.00，对照组为50.00；BI实验组61.00，对照组32.00；GCS实验组15.00，对照组14.00。尽管实验组数值更优，但差异均未达到统计学显著水平（p>0.05）。

标准化改善比较：实验组FIM标准化改善为48%，对照组为30%；BI实验组61%，对照组32%；GCS实验组100%，对照组92%。实验组在各项指标上均表现出更高的改善百分比，但Mann-Whitney U检验显示组间差异未达统计学显著（p>0.05），效应量较小（r=0.12–0.16）。年龄与各量表标准化改善之间无显著相关。

出院GOS分布：实验组完全恢复15.8%，对照组12.3%；轻度缺损38.6%对26.3%；重度缺损38.6%对49.1%；植物状态7.0%对12.3%。实验组结局虽较好，但差异无统计学意义（p=0.375）。

讨论与结论

讨论部分指出，本研究中男性占比、中位年龄、跌倒和交通事故为主要致伤机制等结果与已发表流行病学数据一致。虽然FIM、BI和GCS的百分比改善在延长早期康复组更明显，但未达到统计学显著，可能与样本量较小、随访时间较短以及恢复过程的高度变异性有关。标准化改善指标可能更适用于评估早期恢复阶段，其潜在临床价值可能需要更长时间的随访才能显现。GOS在出院时可能无法完全反映最终功能结局，因为运动与认知恢复常在住院康复后持续改善。研究局限性包括单中心设计、样本量较少、随访时间短以及效应量小。结论为：尽管两组间功能恢复无统计学显著差异，但延长早期康复组表现出更高的进步百分比；要得出最终结论，需要在住院康复结束后进行随访评估。