肾移植术后输尿管狭窄：供者相关危险因素、移植物结局与外科处理

《Frontiers in Nephrology》：Post-transplant ureteral stenosis: donor-related risk factors, graft outcome and surgical management

　　

肾移植仍是终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）的首选治疗方式；然而，越来越多地使用扩大标准供者（extended criteria donors, ECD）与更高的术后并发症发生率相关。研究人员回顾性分析了2012年至2022年间在科隆大学接受肾移植的471例受者，以评估输尿管狭窄（ureteral stenosis）的发生率、危险因素、临床结局和外科处理策略。结果显示，输尿管狭窄发生率为6.37%，且与较高的供者年龄（处于扩大标准供者范围内，65岁对56岁，p = 0.006）、多支肾动脉（33.3%对10.2%，p < 0.001）以及BK病毒（BK virus, BKV）感染显著相关，后者表现为更高的BK病毒尿症发生率（26.7%对7.0%，p = 0.002）和BK病毒血症发生率（26.7%对8.6%，p = 0.005）。狭窄组受者在移植术后6个月、1年和2年时肾功能均显著受损。狭窄组的死亡审查移植物存活（death-censored graft survival）显著较低（79.7%对93.3%，p = 0.01）。讨论部分指出，输尿管转位术和输尿管膀胱再植术显示出相当的结局、长期肾功能和移植物存活，支持根据解剖学和患者特异性因素个体化选择外科技术。

肾移植是终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）的首选治疗手段，可改善生活质量和预期寿命。由于移植肾需求增加和器官短缺，扩大标准供者（extended criteria donors, ECD）移植数量不断上升，但ECD移植与更高的术后并发症风险相关。输尿管狭窄（ureteral stenosis）是肾移植术后最常见的泌尿系统并发症，文献报道发生率介于0.5%至20%以上，可分为早期和晚期发病。早期狭窄通常发生在术后3个月内，多与手术因素、缺血性损伤或输尿管周围纤维化有关；晚期狭窄则与病毒再激活，尤其是BK病毒（BK virus, BKV）相关。目前公认的危险因素包括供者年龄>65岁、男性受者、多支肾动脉、移植肾功能延迟恢复、较长的冷缺血时间以及术后液体聚集。输尿管重建的两种最常用初始技术是Politano-Leadbetter（PL）和Lich-Gregoir（LG）术式，欧洲泌尿外科学会指南推荐LG作为首选方法。输尿管狭窄的处理方式取决于狭窄的位置、长度以及移植术后确诊时间，常用技术包括输尿管膀胱再植术（ureteroneocystostomy）、肾盂输尿管吻合术（pyeloureterostomy）和输尿管输尿管吻合术（ureteroureterostomy）。由于输尿管狭窄可损害移植物功能、增加并发症并需要反复干预，本研究旨在通过回顾性单中心队列评估其发生率、危险因素以及不同治疗策略对长期移植物和患者存活的影响。

研究人员分析了德国科隆大学医院2012年1月至2022年12月间实施的650例肾移植，排除未成年受者、联合器官移植以及随访不足3年的病例后，最终纳入471例成人单肾移植受者，其中238例（50.5%）为活体供肾，233例（49.5%）为 deceased donor 供肾。所有受者接受以钙调神经磷酸酶抑制剂、霉酚酸酯和糖皮质激素为基础的标准化免疫抑制方案，并依据虚拟致敏受者反应性抗体（virtual panel-reactive antibody, vPRA）水平进行诱导免疫抑制分层。BKV复制通过尿液和血液核酸定量检测，高滴度病毒尿症定义为>10⁷ copies/mL，血浆BKV-DNA>10⁴ copies/mL视为有临床意义。输尿管狭窄的诊断定义为超声显示肾盂肾盏扩张伴血清肌酐升高，并在排除急性排斥、术后血肿、淋巴囊肿和尿液聚集等其他原因后，通过顺行或逆行肾盂造影确认。狭窄按发生时间分为早期（<90天）和晚期（≥90天）。修复技术分为输尿管膀胱再植术和“转位术”（包括肾盂输尿管吻合术和输尿管输尿管吻合术）。统计方法包括Wilcoxon秩和检验、Pearson卡方检验、Fisher精确检验、Mann-Whitney U检验伴Bonferroni校正以及log-rank检验。

受者特征：狭窄组与非狭窄组在受者年龄、性别、体重指数（BMI）、植入侧和初始输尿管重建方式分布上均无显著差异。在PL术式后输尿管狭窄发生率为6.9%（30/432），LG术式后为0%（0/33），但差异未达到统计学意义（Fisher精确检验，p = 0.154）。

供者特征：狭窄组供者年龄显著更大（65岁对56岁，p = 0.006），身高更矮（1.70 m对1.73 m，p = 0.016），多支肾动脉比例显著更高（p < 0.001）。活体与 deceased donor 比例、供者性别和供肾侧别在两组间无显著差异。

围手术期参数：两组在手术时间、冷缺血时间、热缺血时间、移植肾功能延迟恢复和原发性无功能方面均无显著差异。Clavien-Dindo并发症分级分布无显著差异。狭窄组淋巴囊肿发生率数值更高（20.0%对8.8%，p = 0.055），但未达显著水平。狭窄组BK病毒尿症（26.7%对7.0%，p = 0.002）和BK病毒血症（26.7%对8.6%，p = 0.005）均显著高于非狭窄组。

存活数据与肾功能：患者存活率和总体移植物存活率在两组间无显著差异。狭窄组三年死亡审查移植物存活率显著低于非狭窄组（79.7%对93.3%，p = 0.01）。狭窄组血肌酐在术后6个月（p = 0.006）、1年（p = 0.004）和2年（p = 0.017）均显著升高，3年时差异不再显著（p = 0.079）。早期狭窄组中位确诊时间为61天，晚期狭窄组为181天（p < 0.001），狭窄部位分布以远端为主。

输尿管狭窄修复：29例接受手术修复，其中17例行转位术，12例行输尿管膀胱再植术。两组在修复前肌酐、术后各时间点肌酐及移植物衰竭率方面均无显著差异（移植物衰竭率17.6%对8.3%，p = 0.622）。1例未手术，采取长期支架保守治疗。

讨论部分指出，本研究中输尿管狭窄发生率为6.37%，处于文献报道的0.5%–20%范围内，且真实发生率可能被低估。早期狭窄与供者年龄等缺血相关因素一致，晚期狭窄更多与BKV相关。供者高龄和多支肾动脉显著增加狭窄风险。BKV复制在狭窄组中显著升高，支持其在狭窄形成中的作用。尽管患者存活率和总体移植物存活率无显著差异，但死亡审查移植物存活率显著降低，提示狭窄对移植物长期完整性的不利影响。转位术与输尿管膀胱再植术在肾功能和移植物存活方面结局相当，支持根据个体解剖和患者因素选择术式。本研究的局限包括回顾性单中心设计、病毒筛查方案随时间演变以及狭窄亚组样本量较小；仍需前瞻性多中心研究验证。

结论：输尿管狭窄发生于6.37%的肾移植受者，并与扩大标准供者特征——尤其是高龄供者、多支肾动脉和BK病毒感染——显著相关。虽然患者总体存活率和移植物存活率未受影响，但死亡审查移植物存活率显著降低，移植肾功能受损，提示需要早期发现和及时干预。手术修复可有效稳定肾功能，且两种修复方式之间无显著差异。然而，鉴于亚组样本量较小，这些结果不应被解释为两种术式等效。需要前瞻性多中心研究来验证这些发现并进一步优化移植术后的监测和外科策略。