中青年脑出血患者卒中后疲劳发展轨迹及其影响因素研究

《Frontiers in Neurology》：Trajectories of post-stroke fatigue and its influencing factors in young and middle-aged patients with intracerebral hemorrhage

　　

**摘要**

目的：探索中青年脑出血患者卒中后疲劳（post-stroke fatigue, PSF）的发展轨迹及其影响因素，为临床精准护理干预提供理论依据。方法：采用便利抽样法，纳入2022年7月至2024年7月期间收治于急诊重症监护室（Emergency Intensive Care Unit, EICU）的218例中青年脑出血患者。在四个时间点进行评估：急性期神经功能稳定后24小时内（T1），出院后1个月（T2）、6个月（T3）和12个月（T4）。采用疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale, FSS）、Connor-Davidson心理韧性量表（Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC）、医疗结局研究社会支持调查表（Medical Outcomes Study Social Support Survey, MOS-SSS）和疾病进展恐惧简化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form, FoP-Q-SF）进行评估。采用潜在类别增长模型（latent class growth modeling, LCGM）基于218例入组参与者识别疲劳发展轨迹，并以全信息最大似然法（Full Information Maximum Likelihood, FIML）处理缺失数据；采用多项逻辑回归分析180例完成全部四次评估者的轨迹组别影响因素。结果：（1）中青年脑出血患者卒中后疲劳存在三种异质性发展轨迹：低水平稳定疲劳组（30.6%）、中等水平缓慢缓解组（43.3%）和高水平持续疲劳组（26.1%）。（2）多项逻辑回归分析显示，以低水平稳定疲劳组为参照，年龄增长（OR=1.085，p=0.007；OR=1.132，p=0.001）、合并≥2种慢性病（OR=2.186，p=0.014；OR=3.418，p=0.001）及NIHSS评分较高（OR=1.118，p=0.004；OR=1.194，p<0.001）是进入中等水平缓慢缓解组和高水平持续疲劳组的共同独立危险因素；心理韧性（OR=0.951，p=0.003；OR=0.924，p<0.001）和社会支持（OR=0.936，p=0.004；OR=0.908，p=0.001）是共同保护因素。疾病进展恐惧水平升高（OR=1.112，p=0.001）是进入高水平持续疲劳组的独立危险因素，而大专及以上学历（OR=0.395，p=0.022）是进入高水平持续疲劳组的独立保护因素。结论：中青年脑出血患者卒中后疲劳存在三种异质性发展轨迹。尽管多数患者疲劳水平随时间呈缓解趋势，但仍有约四分之一患者表现为持续性高水平疲劳。医护人员应根据不同轨迹特征实施分层、动态的精准干预，重点关注年龄较大、合并多种慢性病、神经功能缺损严重及疾病进展恐惧水平较高的患者，同时在康复计划中考虑患者的心理韧性和社会支持，以促进疲劳的有效缓解。

**中青年脑出血患者卒中后疲劳发展轨迹的异质性及其影响因素：一项基于潜在类别增长模型的纵向研究解读**

**1. 研究背景与问题**

卒中后疲劳（post-stroke fatigue, PSF）被定义为一种令人不堪重负的疲惫、倦怠或精力缺乏感，涉及躯体、情感、认知和感知等多方面因素，且休息后不能缓解，影响患者日常生活。PSF不仅严重削弱患者康复训练依从性、降低日常生活质量，还是卒中复发和死亡的独立危险因素，显著增加家庭照护负担。在中国，PSF总体患病率为23%~74%，而在中青年人群中发病率高达62.3%，直接导致社会参与度下降和重返工作困难。然而，国内外关于PSF的研究多聚焦于老年缺血性卒中人群，且以横断面设计为主，仅能描述单一时间点的疲劳水平，无法揭示患者个体在整个康复期内疲劳变化的动态模式。值得注意的是，脑出血与脑梗死在病理生理机制上存在显著差异：脑出血急性期因血肿占位效应导致颅内压增高和脑移位，更常伴有头痛、恶心、呕吐及意识障碍。既往研究报道自发性脑出血后疲劳常见且持久，1年随访时51%的幸存者报告疲劳；且出血性卒中与缺血性卒中的疲劳进展模式不同，出血性卒中疲劳随时间推移趋于缓解并与功能恢复平行，而缺血性卒中疲劳则随时间保持稳定。但目前专门针对中青年脑出血患者的疲劳纵向研究仍然缺乏。因此，本研究基于慢性病轨迹框架（Chronic Illness Trajectory Framework），采用纵向设计，旨在探讨中青年脑出血患者PSF的发展轨迹及其异质性，并进一步分析关键影响因素，为临床护理人员实施精准、动态的疲劳干预策略提供理论依据。

**2. 研究方法概述**

本研究为前瞻性纵向观察性研究，采用便利抽样法，纳入2022年7月至2024年7月在某院急诊重症监护室（Emergency Intensive Care Unit, EICU）住院的中青年出血性卒中患者。纳入标准包括：首次脑出血经头颅CT或MRI确诊，年龄18~59岁，生命体征稳定且具备基本语言理解和沟通能力。排除标准包括合并恶性肿瘤或严重心肝肾功能衰竭、免疫系统疾病、睡眠呼吸暂停综合征等明确导致继发性疲劳的疾病、精神疾病史或严重认知障碍（简易精神状态检查量表评分<24）、药物或酒精依赖、同时参与其他临床研究。最终共180例完成全部四次随访并纳入分析。研究在四个时间点进行评估：T1（急性期，神经功能稳定后24小时内）、T2（出院后1个月）、T3（出院后6个月）和T4（出院后12个月）。主要研究工具包括：疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale, FSS）评估PSF严重程度；Connor-Davidson心理韧性量表（CD-RISC）评估心理韧性；医疗结局研究社会支持调查表（MOS-SSS）评估社会支持；疾病进展恐惧简化量表（FoP-Q-SF）评估疾病进展恐惧；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和改良Rankin量表（mRS）分别评估神经功能缺损严重程度和功能残疾程度。统计分析采用潜在类别增长模型（latent class growth modeling, LCGM）识别疲劳发展轨迹，以全信息最大似然法（FIML）处理缺失数据，并通过多项逻辑回归分析轨迹组别的影响因素。

**3. 研究结果**

**3.1 参与者一般特征**

共纳入180例中青年脑出血患者，男性112例（62.2%），女性68例（37.8%），年龄22~59岁，平均（46.3±9.1）岁。大专及以上学历者60例（33.3%），已婚者154例（85.6%），合并≥2种慢性病者67例（37.2%）。入院时NIHSS评分中位数为9.0（P₂₅=5.0，P₇₅=15.0）。出血部位以基底节区最多（53.3%）。四个时间点的FSS评分分别为T1（5.48±1.42）、T2（4.99±1.38）、T3（4.49±1.47）、T4（4.02±1.56），总体呈下降趋势，重复测量方差分析差异有统计学意义（F=54.72，p<0.001）。

**3.2 卒中后疲劳的发展轨迹**

LCGM拟合结果显示，3类别模型为最优模型（Entropy=0.895，LMR和BLRT均p<0.001）。根据FSS得分水平和变化趋势，将三条轨迹分别命名为：低水平稳定疲劳组（Class 1，30.6%）、中等水平缓慢缓解组（Class 2，43.3%）和高水平持续疲劳组（Class 3，26.1%）。低水平稳定疲劳组从T1至T4各时间点FSS评分均低于疲劳临界值（4分），整体波动小；中等水平缓慢缓解组T1时处于中等水平（5.62±0.88），随康复时间逐渐下降，T4时降至临界值以下（3.75±1.08），呈缓慢缓解趋势；高水平持续疲劳组T1时高达（7.15±0.65），随时间略有下降但各时间点均显著高于临界值，T4仍为（5.85±1.04），表现为严重且持续的疲劳，恢复缓慢。

**3.3 轨迹影响因素的单因素分析**

以轨迹组别为因变量，对患者一般及临床特征进行单因素分析。结果显示，年龄、文化程度、婚姻状况、慢性病数量、高血压病史、NIHSS评分、GCS分级、心理韧性（CD-RISC）总分、社会支持（MOS-SSS）总分及疾病进展恐惧（FoP-Q-SF）总分在三组间差异有统计学意义（p<0.05）。而性别、吸烟史、饮酒史、BMI、卒中家族史及出血部位在三组间差异无统计学意义。

**3.4 轨迹影响因素的多项逻辑回归分析**

以低水平稳定疲劳组为参照，将单因素分析中p<0.10的变量纳入多项逻辑回归模型，采用向前逐步法进行变量筛选，Hosmer-Lemeshow检验显示模型拟合良好（χ2=8.342，p=0.398）。结果显示：进入中等水平缓慢缓解组的独立危险因素包括年龄增长（OR=1.085，95%CI：1.023~1.151）、合并≥2种慢性病（OR=2.186，95%CI：1.174~4.071）和较高NIHSS评分（OR=1.118，95%CI：1.036~1.206）；保护因素包括心理韧性评分较高（OR=0.951，95%CI：0.920~0.983）和社会支持评分较高（OR=0.936，95%CI：0.895~0.978）。进入高水平持续疲劳组的独立危险因素包括年龄增长（OR=1.132，95%CI：1.054~1.216）、合并≥2种慢性病（OR=3.418，95%CI：1.642~7.114）、较高NIHSS评分（OR=1.194，95%CI：1.092~1.305）和较高疾病进展恐惧评分（OR=1.112，95%CI：1.046~1.182）；保护因素包括心理韧性评分较高（OR=0.924，95%CI：0.887~0.963）、社会支持评分较高（OR=0.908，95%CI：0.859~0.960）和大专及以上学历（OR=0.395，95%CI：0.178~0.876）。

**4. 讨论与结论**

本研究首次采用潜在类别增长模型专门针对中青年脑出血患者识别卒中后疲劳的发展轨迹，发现疲劳变化并非单一模式，而是呈现三种异质性轨迹，验证了慢性病轨迹框架的核心观点，即疾病轨迹存在显著个体差异和群体异质性。约三分之二以上患者（69.4%）属于中高疲劳轨迹组，总体疲劳负担较重。中等水平缓慢缓解组为最大轨迹类别（43.3%），提示多数患者疲劳随康复时间延长逐渐改善，但过程较漫长，可持续至出院后12个月，这与出血性卒中神经恢复窗较缺血性卒中更长有关。高水平持续疲劳组（26.1%）在12个月时仍维持较高疲劳水平，可能与脑出血急性期血肿占位效应和颅内高压对上行网状激动系统的直接损伤有关。

在影响因素方面，年龄增长、合并≥2种慢性病、NIHSS评分较高是进入中高疲劳轨迹的共同独立危险因素，且对高水平持续疲劳组的效应更强，呈剂量-反应关系。文化程度为大专及以上是对抗高水平持续疲劳的独立保护因素。心理韧性和社会支持是中高疲劳轨迹的共同保护因素，且对高水平持续疲劳组的保护作用更突出。疾病进展恐惧是进入高水平持续疲劳组的独立危险因素，但对中等水平缓慢缓解组无显著影响，提示其可能在维持严重疲劳中发挥关键作用。这些发现提示，临床护理应构建“增强心理韧性、强化社会支持、缓解疾病进展恐惧”的综合心理社会支持模式，而非单一靶向干预。

研究结论：中青年脑出血患者卒中后疲劳存在三种异质性发展轨迹：低水平稳定疲劳组（30.6%）、中等水平缓慢缓解组（43.3%）和高水平持续疲劳组（26.1%）。年龄增长、慢性病数量增加、神经功能缺损严重及疾病进展恐惧水平较高是进入高疲劳轨迹的独立危险因素，而心理韧性、社会支持和较高文化程度是重要保护因素。临床护理应根据不同轨迹特征实施分层、动态、精准的干预，重点关注高危人群的心理社会需求。临床医生应在康复计划中常规评估心理韧性和社会支持，这些因素可能作为未来干预研究的重要靶点，以促进卒中后疲劳的有效管理和社会功能的全面恢复。