术前泛免疫炎症值（PIV）与体外循环心脏手术后急性肾损伤（CSA-AKI）的关联：一项回顾性队列研究

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Associations of preoperative pan-immune inflammation value with postoperative acute kidney injury following open-heart surgery: a retrospective analysis

　　

背景： 心脏手术相关性急性肾损伤（CSA-AKI）较为常见，并导致显著的发病率和死亡率。泛免疫炎症值（PIV）由常规血细胞计数衍生而来，涵盖固有免疫、适应性免疫及凝血-炎症通路；然而，其术前水平与CSA-AKI的关联尚不明确。 方法： 本回顾性队列研究纳入725例接受体外循环（CPB）下开胸心脏手术的患者。CSA-AKI依据KDIGO标准进行定义。采用多变量logistic回归评估PIV与CSA-AKI之间的关系，并通过限制性立方样条（RCS）分析探究非线性关联，随后进行亚组分析和交互效应检验。PIV的增量预测价值通过综合判别改善指数（IDI）和净重分类改善指数（NRI）进行评估。 结果： 256例（35.3%）患者发生CSA-AKI。术前PIV升高与CSA-AKI发生率增加呈剂量依赖性关联（校正后每增加50单位的比值比（OR）：1.04；95%置信区间（CI）：1.02–1.06；p = 0.005）。术前PIV与CSA-AKI发生率呈单调但逐渐减弱的关联（p-非线性 = 0.087）。各亚组结果一致，未检测到显著的交互效应。PIV在IDI和连续NRI方面显示出统计学显著但临床改善程度适中的提升。 结论： 术前PIV升高与CSA-AKI风险增加相关。将PIV纳入术前风险预测算法可能有助于改善风险分层，并促进针对性预防措施的制定。

论文解读：术前泛免疫炎症值（PIV）与体外循环心脏手术后急性肾损伤（CSA-AKI）的关联

一、研究背景与问题

心脏手术相关性急性肾损伤（CSA-AKI）是心脏手术后常见且严重的并发症，发生率约为三分之一至二分之一，其中约2%–3%的患者会进展至需要透析的阶段。CSA-AKI显著增加患者死亡率，并与术后慢性肾脏病（CKD）、终末期肾病、心功能不全及主要心血管不良事件的发生密切相关。CSA-AKI的发病机制涉及血流动力学紊乱、炎症反应、氧化应激及肾小管直接损伤。体外循环（CPB）和手术创伤可触发系统性炎症反应，通过促进肾灌注不足和肾小管损伤而显著参与CSA-AKI的发生。

传统肾功能标志物如血清肌酐（Scr）和尿量往往在肾损伤已相当严重时才出现变化，导致诊断延迟并错失早期干预机会。近年来，多种复合炎症指标如中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）、系统性免疫炎症指数（SII）、单核细胞-淋巴细胞比值（MLR）及单核细胞×血小板/淋巴细胞比值（MLPR）已被用于预测CSA-AKI。然而，这些指标仅依赖两三种血细胞计数，难以同时捕捉固有免疫、适应性免疫及凝血-炎症轴之间的相互作用。新型泛免疫炎症值（PIV）计算公式为（中性粒细胞计数×血小板计数×单核细胞计数）/淋巴细胞计数，理论上可更全面地反映机体免疫-炎症-凝血整体状态。在主动脉夹层修复术患者中，术前PIV升高与死亡率及术后并发症增加相关。然而，PIV与更广泛心脏手术人群中CSA-AKI的关系尚未明确。本研究旨在探讨术前PIV与CSA-AKI之间的关联，评估其预后预测价值，以弥补利用PIV在术前识别高危患者的空白。

二、研究设计与主要结论

研究人员在梅州市人民医院开展了一项回顾性队列研究，纳入2019年1月至2025年2月期间接受体外循环下开胸心脏手术的725例成年患者。依据KDIGO标准定义CSA-AKI。研究结果显示，256例（35.3%）患者发生CSA-AKI。术前PIV升高与CSA-AKI发生率增加呈剂量依赖性关联，校正混杂因素后，PIV每增加50个单位，CSA-AKI风险增加4.0%（OR：1.04，95% CI：1.02–1.06，p = 0.005）。与最低四分位组（Q1，<150）相比，最高四分位组（Q4，≥427）的CSA-AKI风险增加3.23倍（OR：3.23，95% CI：1.90–5.48，p < 0.001）。限制性立方样条（RCS）分析显示，术前PIV与CSA-AKI风险呈单调但斜率逐渐减弱的关联（p-总体 < 0.001，p-非线性 = 0.087）。亚组分析结果一致，未发现显著的交互效应。倾向性评分匹配（PSM）敏感性分析进一步验证了关联的稳健性。PIV的受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.641，优于NLR、SII、MLR、MLPR及血小板-淋巴细胞比值（PLR）等其他炎症指标。将PIV纳入基础模型后，连续NRI为24.82%，IDI为2.75%，均具有统计学显著性，但分类NRI未达显著水平。中介分析显示，CPB时长（中介效应占21.63%）和术中失血量（14.95%）在PIV与CSA-AKI的关联中发挥显著中介作用。

三、主要技术方法

本研究为单中心回顾性队列研究，数据来源于梅州市人民医院临床数据中心。研究采用随机森林多重插补处理缺失数据（缺失率<20%的变量）。统计分析包括：受试者工作特征（ROC）曲线评估各炎症指标的预测性能并采用DeLong检验比较AUC；多变量logistic回归分析PIV与CSA-AKI的关联，PIV分别作为连续变量和四分位分组变量纳入模型；限制性立方样条（RCS）分析非线性关系；亚组分析及交互效应检验；倾向性评分匹配（PSM）进行敏感性分析；综合判别改善指数（IDI）、净重分类改善指数（NRI）和决策曲线分析（DCA）评估增量预测价值；中介分析量化术中变量的中介作用。

四、研究结果

基线特征： CSA-AKI组患者术前PIV显著高于非CSA-AKI组（308 vs. 207，p < 0.001），年龄更大、BMI更高、TyG指数更高，高血压、糖尿病及缺血性心脏病比例也显著更高。CSA-AKI发生率随PIV四分位升高而显著增加，从Q1的20.4%升至Q4的51.7%。

ROC分析、logistic回归和RCS分析： PIV的AUC为0.641（95% CI：0.599–0.683），优于所有其他评估的炎症指标。最佳截断值为231，灵敏度68.8%，特异度55.7%。多变量回归显示，PIV每增加50个单位，CSA-AKI风险增加4%（Model 3，OR：1.04，95% CI：1.02–1.06，p = 0.005）；Q4组风险为Q1组的3.23倍。RCS分析显示单调但衰减的剂量-反应关系。

亚组分析和敏感性分析： 以PIV ≥ 231为分组标准，高PIV组CSA-AKI风险显著增加（总体OR：2.33，95% CI：1.64–3.33，p < 0.001），各亚组结果一致，无显著交互效应。PSM匹配后，高PIV组（≥231）CSA-AKI风险仍显著高于低PIV组（<231）（OR = 1.92，95% CI：1.33–2.76，p < 0.001）。

PIV的增量价值： 将PIV加入基础模型后，连续NRI为24.82%（95% CI：10.22%–39.41%，p < 0.001），IDI为2.75%（95% CI：1.39%–4.11%，p < 0.001），显示判别能力和风险重分类的显著改善。但分类NRI为2.42%（95% CI：?2.79%至7.62%，p = 0.363），未达统计学显著性。DCA显示PIV模型在20%–65%的临床相关阈值范围内净获益高于基础模型。

中介分析： CPB时长（中介21.63%）和术中失血量（14.95%）是PIV与CSA-AKI关联的显著中介因素。术中MAP < 60 mmHg暴露、血制品输注、总液体平衡和尿量未显示显著中介作用。将非显著中介变量纳入回归模型后，术前PIV仍独立正向关联CSA-AKI（OR = 1.03，95% CI：1.01–1.06，p = 0.003）。

五、讨论与结论

本研究表明，术前PIV升高与CSA-AKI风险独立相关，且呈单调剂量-反应关系。PIV的判别能力优于NLR、PLR、SII、MLR和MLPR等传统炎症指标，这可能与PIV纳入了单核细胞计数、更全面地反映单核/巨噬细胞系统相关的免疫病理过程有关。然而，PIV的AUC（0.641）尚不足以作为独立的临床诊断工具，更适合作为辅助筛查指标纳入更广泛的风险评估框架。中介分析提示CPB时长和术中失血在PIV与CSA-AKI关联中发挥部分中介作用，而术中低血压暴露、输血、液体平衡等未显示显著中介效应。

研究存在以下局限性：回顾性设计可能存在未测量的混杂因素；CSA-AKI作为二分类结局分析，未能探讨PIV与AKI严重程度（KDIGO分期）的关系；未评估术后连续PIV测量及其与AKI严重程度、肾功能恢复或长期结局的关联；分类NRI未达显著水平，提示PIV对临床风险类别转移的能力有限。

结论： 术前PIV升高与CSA-AKI风险增加独立相关。将术前PIV纳入风险分层工具可能提高识别高危个体的准确性。未来需要进一步研究验证这些发现，并深入探讨PIV在术前抗炎策略预防CSA-AKI中的作用。