《Urology》：Trends in the utilization of minimally invasive therapies for overactive bladder among older adults: a national Medicare study
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摘要翻译：目的：旨在按年龄和衰弱状态分层，调查联邦医疗保险（Medicare）受益人中用于治疗过度活动膀胱（overactive bladder, OAB）的微创治疗（minimally invasive therapies, MITs）的应用趋势。方法：这项
摘要翻译：目的：旨在按年龄和衰弱状态分层，调查联邦医疗保险（Medicare）受益人中用于治疗过度活动膀胱（overactive bladder, OAB）的微创治疗（minimally invasive therapies, MITs）的应用趋势。方法：这项基于人群的研究使用了20%的按服务收费（fee-for-service）联邦医疗保险受益人样本，调查了2015至2020年间OAB微创治疗[onabotulinumtoxinA注射（BTX）、经皮胫神经刺激（percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS）和骶神经调节（sacral neuromodulation, SNM）]的使用率。研究人员采用多变量逻辑回归分析，进一步按年龄和衰弱状态（以基于索赔的衰弱指数（Claims-based Frailty Index, CFI）衡量）对每种MIT的校正后发病率进行分层。结果：在研究期间，5,944,458名受益人中，有39,211人（0.7%）接受了OAB的MIT治疗。总体校正后发病率从2015年的每100,000人中141.2例增加至2019年的每100,000人中159.3例（相对增加13%），这一增长主要由BTX所驱动（相对增加40%）。2020年所有MIT的发病率均出现下降。在66至84岁的受益人中，较高的衰弱水平与三种治疗方法的较高使用率相关。然而，在85岁以上的受益人中未观察到这一关联，该人群中无论衰弱状态如何，使用率均普遍较低。结论：2015至2019年间OAB MIT的使用率有所增加，主要由BTX使用增加所驱动。对于所有三种类型的MIT，在小于85岁的受益人中，较高的衰弱水平与较高的使用率相关，且不受年龄影响；而在85岁及以上的受益人中，无论衰弱状态如何，三种手术的使用率均较低，这表明在最年长年龄组中，这些手术的使用更多地受年龄而非衰弱状态驱动。需要进一步研究以确定影响MIT使用率的因素。
论文解读文章：
一、研究背景与问题
过度活动膀胱（overactive bladder, OAB）是一种以尿急为核心症状的常见疾病，在老年和衰弱人群中患病率尤为突出。已有流行病学估计显示，65岁及以上人群中，男性OAB患病率可高达47%，女性可高达61%。尽管OAB严重影响生活质量，但传统的口服药物治疗常伴随系统性抗胆碱能负担，老年及衰弱患者对此类药物的耐受性较差，发生不良事件的风险较高。微创治疗（minimally invasive therapies, MITs）——包括膀胱内onabotulinumtoxinA注射（BTX）、经皮胫神经刺激（PTNS）和骶神经调节（SNM）——能够避免口服药物的全身性抗胆碱能副作用，其不良反应特征可能更适合老年及衰弱患者。新兴的观察性证据表明，老年及衰弱成人接受MIT后，其手术结局和治疗持续性可与较年轻、较健康的患者相当。然而，目前尚不清楚老年人群中MIT的实际使用率及其在年龄和衰弱维度上的分布。由于老年人的临床决策同时受到实际年龄和衰弱状态的影响，而衰弱已被越来越多地认为是比年龄更强的术后结局预测因子，因此可能存在临床医生仅凭年龄而 withheld MITs 的风险，导致本可受益的健壮老年人治疗不足。因此，量化年龄和衰弱对MIT使用率的相对贡献，对于判断当前治疗模式是否体现了年龄友好、衰弱知情的照护至关重要。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项基于人群的横断面研究，使用2015年1月1日至2020年12月31日期间20%随机抽样的按服务收费（fee-for-service）联邦医疗保险（Medicare）受益人数据。数据来源于Medicare Provider Analysis and Review（MedPAR）、门诊（Outpatient）、承运商（Carrier）和主受益人摘要（Master Beneficiary Summary）文件。研究纳入年龄≥66岁、无神经源性膀胱诊断编码的受益人。研究使用了现行程序术语第4版（CPT-4）代码识别接受BTX（52287）、PTNS（64566）和SNM（64561、64581）治疗的受益人。主要暴露因素为年龄和衰弱状态。年龄分为66-74岁、75-84岁和≥85岁三组。衰弱状态采用基于索赔的衰弱指数（Claims-based Frailty Index, CFI）进行评估，该工具专门为65岁及以上Medicare受益人开发和验证，包含93个临床变量，涵盖慢性疾病、功能损害、认知损害、营养和实验室异常等领域。CFI分为非衰弱（CFI<0.15）、衰弱前期（0.15≤CFI<0.25）和衰弱（CFI≥0.25）三类。其他协变量包括性别、种族、合并症（采用Charlson合并症指数，CCI）、社会经济状况（采用地区剥夺指数，ADI）和手术年份。主要结局为每种MIT的年度校正后新发使用率；次要结局为按年龄和衰弱状态分层的校正后使用率。统计上，研究人员首先对每个日历年度分别建立多变量逻辑回归模型，以是否接受该MIT为结局，调整年龄、衰弱、性别、种族、合并症和社会经济状况，并纳入年龄与衰弱的交互项。通过预测边际（predictive margins）估计年度校正使用率。趋势分析限制在2015至2019年，采用固定效应meta回归并以日历年为连续变量，使用Wald检验评估线性趋势。为检验衰弱与MIT使用率在不同年龄组之间的关联，研究人员合并所有研究年份，构建包含年龄和衰弱交互项的逻辑回归模型，分别针对每种手术类型计算按年龄组和CFI类别分层的预测边际。
三、主要研究结果
队列特征：研究共纳入5,944,458名受益人，其中39,211人（0.7%）接受了MIT。队列平均年龄为76.0岁，女性占56.9%，白人占84.3%。与未接受MIT者相比，接受MIT的受益人中衰弱和衰弱前期比例更高。未接受MIT者中衰弱（CFI≥0.25）比例为6.6%，而接受BTX者中为14.5%，接受SNM者中为12.1%，接受PTNS者中为10.7%，分别是对照组的2.2倍、1.8倍和1.6倍。此外，接受SNM者生活在弱势地区（ADI≥50%）的比例（54.8%）显著高于BTX（44.1%）和PTNS（31.2%）。
总体使用趋势：2015至2019年间，MIT总体校正后使用率从每100,000人141.22例增加至159.33例，相对增加13%（p<0.01）。这一增长主要由BTX驱动，BTX使用率从每100,000人42.73例增加至59.66例，相对增加40%（p<0.01）。相比之下，SNM和PTNS的校正后使用率在2015至2019年仅发生微小变化。2020年所有MIT的使用率均出现下降，可能归因于COVID-19大流行。
年龄与衰弱的交互作用：合并所有年份的分析显示，对于所有三种MIT，在66至84岁的受益人中，较高的衰弱水平与较高的使用率相关；但在85岁及以上受益人中未观察到这种关联，该年龄组的使用率无论衰弱状态如何均普遍较低。年龄组×CFI交互项在三种手术模型中均具有统计学显著性（联合Wald检验，p<0.01）。全部十二个交互优势比均低于1.0，表明衰弱与MIT接受之间的关联随年龄增长而逐渐减弱。以非衰弱66-74岁组为参照，衰弱前期×75-84岁的交互优势比在BTX为0.82（95%CI 0.75-0.90），SNM为0.74（95%CI 0.67-0.82），PTNS为0.86（95%CI 0.79-0.94）；衰弱×≥85岁的交互优势比在BTX为0.42（95%CI 0.35-0.52），SNM为0.37（95%CI 0.28-0.48），PTNS为0.40（95%CI 0.32-0.50）。这些低于1.0的优势比表明，在66-74岁患者中与衰弱相关的高MIT接受几率在更年长年龄组中逐渐减弱，而非方向逆转。
四、结论与意义
该研究发现，相对于OAB的高患病率，微创治疗在老年人群中应用并不频繁，仅有0.7%的受益人接受了MIT。2015至2019年间MIT使用率适度增加，主要由BTX增加驱动。值得注意的是，在66至84岁的受益人中，衰弱程度越高则MIT使用率越高，这一趋势与临床医生可能仅因衰弱状态而拒绝MIT的担忧相反。然而，在85岁及以上受益人中，无论衰弱状态如何，使用率均较低，这提示最年长人群的治疗决策可能更多地受实际年龄而非衰弱状态所驱动。既往研究已表明，衰弱比年龄更能预测手术耐受性，且衰弱并不显著影响MIT的疗效，因此基于年龄的排除可能缺乏临床依据，并可能导致次优的治疗决策。此外，SNM使用者中弱势地区居民比例较高，而PTNS使用者中优势地区居民比例较高，这可能与不同手术的就诊负担差异有关，PTNS需要12周的诱导期，BTX也需要比SNM更频繁的复诊。该研究也存在一定局限性，包括索赔数据固有的编码不准确、无法从索赔数据确定使用率变化的原因、CPT编码可能包含非OAB适应证的SNM手术，以及未纳入Medicare Advantage受益人。尽管如此，这是首个在大型全国Medicare队列中分析衰弱和年龄对MIT使用率影响的研究，为未来调查这些趋势背后的因果因素提供了基础基线。随着支持在衰弱和老年人群中使用MIT的证据不断积累，治疗决策应基于个体化临床评估，而非仅凭实际年龄的假设。
