低剂量与超低剂量CT在肥胖患者肾结石诊断中的准确性：一项多中心回顾性研究

《Urology》：Accuracy of Low-Dose and Ultra-Low-Dose CT for Nephrolithiasis in Obesity: A Multicenter Review

　　

目的：评估低剂量（low-dose, LD）和超低剂量（ultra-low-dose, ULD）计算机断层扫描（computed tomography, CT）在肥胖患者中相对于常规剂量CT进行结石识别的诊断准确性。方法：研究人员对两个学术机构因肾脏或输尿管结石接受CT扫描的患者进行了回顾性审查。纳入体重指数（body mass index, BMI）>30 kg/m²且在100天内同时接受常规剂量CT和LD CT的患者。LD定义为有效剂量<4毫西弗（millisieverts, mSv），ULD定义为<1.9 mSv。间隔期间接受治疗或记录到自行排石的肾单位被排除。CT扫描由委员会认证的放射科医师进行审查。结果：52名患者符合纳入标准，平均BMI为36.2 kg/m²（范围：30.2-63.8）。LD和ULD CT的综合平均有效剂量显著低于常规CT（2.3 vs 14.9 mSv；p<0.001），降低了85%。LD和ULD CT检出92/96颗>2 mm的结石（敏感性96%）以及95/115颗全部结石（敏感性83%）。所有漏诊结石的大小均≤4 mm。LD CT按BMI分层分析显示：BMI 30-35 kg/m²和>40 kg/m²时对>2 mm结石的敏感性为100%，BMI 35-40 kg/m²时为90%。ULD CT在BMI 30-35 kg/m²时对>2 mm结石的敏感性为100%。结论：总体而言，LD和ULD CT在肥胖患者中以96%的敏感性准确识别>2 mm的结石，同时将辐射剂量降低85%。这项多中心研究支持LD CT在非感染肥胖患者各BMI亚组中进行结石识别的准确性，ULD CT最适合用于BMI 30-35 kg/m²的患者。

低剂量与超低剂量CT在肥胖肾结石患者中的诊断价值：多中心回顾性研究解读

（一）研究背景与目的
在美国，尿石症患病率持续上升，已达9%-11%，每年造成的经济负担超过100亿美元。与此同时，肥胖患病率亦不断攀升，达40.3%。肥胖是结石形成与复发的已知危险因素，且肥胖患者因脂肪组织增多，接受CT扫描时所受辐射剂量高于消瘦患者。CT相关辐射已被认为可能占美国每年新增癌症诊断的约5%。尿石症5年内复发率高达50%，患者常需反复影像学检查，因此降低辐射暴露尤为重要。2012年美国泌尿外科学会（AUA）白皮书曾建议避免对BMI>30 kg/m²的患者使用低剂量CT，理由是结石检出敏感性和特异性下降；2016年外科指南亦仅建议在儿童患者中术前使用低剂量CT。然而，2026年更新的AUA外科指南已转而支持在肥胖患者中使用低剂量CT，并指出其在BMI 25-35 kg/m²范围内可行。现有文献对高BMI患者的研究有限，敏感性差异较大（50%-100%）。鉴于肥胖与肾结石患病率同步升高以及影像技术不断进步，本研究旨在评估低剂量与超低剂量CT在BMI>30 kg/m²患者中诊断肾结石的准确性，为临床实践提供循证依据。

（二）研究设计与技术方法
研究为多中心、单盲、回顾性图表审查，纳入2014年至2024年两个学术中心因尿石症接受CT检查的患者。纳入标准为影像检查时BMI>30 kg/m²、100天内同时具有常规剂量CT和低剂量CT、且常规剂量CT至少发现一枚结石；排除间隔期接受治疗或记录到结石排出的肾单位，以及体重变化超过20磅者。低剂量定义为有效剂量<4 mSv，超低剂量<1.9 mSv，常规剂量≥4 mSv。有效剂量采用美国医学物理学家协会任务组23（AAPM TG23）腹部盆腔CT转换因子（k=0.015）计算。CT去除身份信息后由经验丰富的腹部影像放射科医师按随机顺序盲法审阅，记录结石位置及三枚最大结石的轴向尺寸。以常规剂量CT为金标准，患者自身作为对照，采用Wilcoxon符号秩检验比较剂量和结石大小，p<0.05为差异显著。

（三）主要研究结果
1. 患者特征与辐射剂量降低
共筛选1718例患者，最终52例来自两个学术中心的研究对象符合纳入标准，平均BMI为36.2 kg/m²（范围30.5-63.8）。共计53次常规剂量CT与40次低剂量CT、13次超低剂量CT完成配对比较。低剂量和超低剂量CT的综合平均有效剂量为2.3±0.9 mSv，较常规剂量CT（14.9±5.7 mSv）降低约85%（p<0.001），图像对比显示结石可视化在剂量大幅降低后仍得到维持。

2. 结石检出总体敏感性
常规剂量CT共检出115枚结石，其中94%为肾结石，6%为输尿管结石。对于>2 mm的结石，低剂量和超低剂量CT共检出92/96枚，敏感性96%；其中仅低剂量CT敏感性为97%（68/70），仅超低剂量CT为92%（24/26）。纳入≤2 mm结石后总体敏感性降至83%。所有20枚漏诊结石均≤4 mm，其中>2 mm漏诊4枚，包括两枚3 mm结石（见于BMI 38和36 kg/m²的低剂量扫描）和两枚4 mm结石（见于同一例BMI 39 kg/m²、0.5 mSv的超低剂量扫描）。

3. 按BMI分层的敏感性分析
低剂量CT在BMI 30-35 kg/m²和>40 kg/m²时对>2 mm结石的敏感性均为100%，在BMI 35-40 kg/m²时为90%。超低剂量CT在BMI 30-35 kg/m²时敏感性为100%，但在35-40 kg/m²时降至78%。由于样本量有限，>40 kg/m²组仅1例超低剂量CT，无法充分评估。

4. 输尿管结石与结石大小一致性
全部7枚输尿管结石均被检出，敏感性100%，平均大小5.9±4.1 mm。低剂量和超低剂量CT测量的结石大小与常规剂量相比无显著差异（p=0.600）。

（四）讨论与结论
本研究表明，低剂量CT在肥胖患者中对>2 mm结石的检出敏感性达96%，同时辐射剂量降低85%，支持新版AUA指南中低剂量CT可用于肥胖患者的推荐。按BMI分层，低剂量CT在所有亚组均保持90%-100%敏感性，而超低剂量CT仅推荐用于BMI 30-35 kg/m²的患者；对于BMI>35 kg/m²者，超低剂量CT对2-4 mm小结石的检出能力下降，不建议使用。漏诊的最大两颗4 mm结石出现在0.5 mSv的极低剂量扫描中，该剂量甚至低于平均KUB（约0.7 mSv）。输尿管结石全部检出具有重要临床意义，因为输尿管结石漏诊可能造成更严重后果。上述推荐仅适用于稳定、非紧急的结石病患者；对于疑似感染性结石或梗阻性肾盂肾炎患者，脓毒症风险远大于辐射风险，仍应使用常规剂量CT。与2012年单中心非盲法研究相比，本研究具有多中心、盲法、剂量降低幅度更大（12.7 mSv）及纳入更多<3 mm结石（19枚）的优势。从累计辐射暴露看，接受10次常规剂量CT的患者累计剂量约149 mSv，而低剂量CT仅约23 mSv，对反复发作的结石患者意义重大。研究局限性包括：总体样本量仍偏小，尤其BMI>40 kg/m²组和超低剂量CT亚组；放射科医师对低剂量方案经验丰富，结果可能难以推广至经验不足的中心；回顾性设计是为避免额外辐射而有意选择。未来研究应验证BMI分层的剂量方案，并探索基于BMI的CT剂量协议及深度学习重建在肥胖患者中的应用价值。本研究结论为：对于非感染性肥胖患者，低剂量CT可安全用于所有BMI亚组的结石识别，超低剂量CT应仅限于BMI 30-35 kg/m²的患者；这些结果尚需更大规模的多机构研究加以验证。