CVAC二代柔性输尿管镜系统处理大量肾结石的分步操作指南

《Urology Video Journal》：Step-by-step guide to CVAC? 2nd generation aspiration system (Calyxo?, Inc.): A novel approach for efficient stone clearance

　　

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  CVAC可在单次手术中治疗大量肾结石。
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  该输尿管镜可在不使用鞘管的情况下使用，但我们建议使用12/14 Fr鞘管。
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  采用粉尘化和爆米花技术，直到碎片小于2毫米。
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  外科医生必须学会识别输尿管镜7Fr通道堵塞的预警信号。
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  我们描述了常见情况的故障排除方案，包括堵塞。

引言

可操控输尿管镜肾结石清除术（SURE）已从放射/透视引导下的一代CVAC发展为集成了全面功能的柔性输尿管镜平台的二代CVAC。一代CVAC已被证明对大量肾结石是安全和有效的，1,2] 二代系统的开发实现了持续冲洗以及被动和主动吸引功能，同时通过新型11.9 Fr输尿管镜平台实现碎石过程中和术后的结石碎片实时排出。与传统技术相比，这种方法能够改善视野、缩短手术时间，并可能提供更高效的结石清除率。事实上，最近发表的CLEARANCE试验数据显示结石清除率与结石大小无关3]。随着该技术的日益广泛应用和认可，包括在最近发表的美国泌尿外科学会（AUA）肾脏和输尿管结石外科管理指南中4]，本研究旨在制作一段视频演示，介绍我们如何使用CVAC二代柔性输尿管镜处理大量肾结石。该视频重点介绍了实用操作技巧，并提供了使用CVAC实时清除碎片的直观演示。

材料与方法

患者选择

CVAC适用于结石负荷小于2厘米的患者，尤其是肾结石患者且无已知狭窄输尿管病史者，因其外径为11.9 Fr。对于结石体积较大但不适合经皮肾镜取石术的患者，也可能从使用CVAC的分阶段输尿管镜手术中获益。

病例介绍

患者为82岁男性，患有三枚不梗阻性左肾结石：8.5mm（800HU）和4mm（346HU）以及9mm（900HU）（总线性负荷2.1厘米）。患者还有一枚膀胱结石，引起了令人困扰的下尿路症状和间歇性肉眼血尿。

设备设置

组装CVAC输尿管镜，将标准手术室吸引管连接到真空端口，冲洗装置连接到冲洗端口。然后通过激光桥插入最大365微米的Ho:YAG激光，该激光桥通过输尿管镜7 Fr工作通道插入。输尿管镜检查的所有阶段均进行被动吸引（7Fr流出）和冲洗（4个喷口）。然而，主动冲洗是通过"半拉"设备扳机来释放四个高压微喷口实现的。主动吸引通过"全拉"设备扳机来测试。在使用输尿管镜之前应测试主动冲洗和吸引功能。为此操作，将CVAC的远端插入冲洗容器中，以确认冲洗液通过吸引管的流动。

手术技术

患者按逆行输尿管镜检查的标准体位摆放和准备。在透视引导下插入12/14Fr通路鞘管。由于CVAC输尿管镜的尺寸（11.9Fr），不能使用更小的通路鞘管。然而，根据外科医生的判断，该输尿管镜可以不带鞘管、在导丝上保留内芯插入。可根据外科医生的判断使用安全导丝（我们建议省略，除非结石在输尿管内）。使用标准技术将输尿管镜推进至肾脏。

粉尘化

我们使用0.4J × 10-20Hz的激光设置（掺钇钬激光）对结石碎片进行粉尘化处理。在此过程中，持续冲洗并被动吸引结石碎片。然而，可能会发生堵塞。因此，结石碎片在视频屏幕上从右向左移动（7Fr通道的流出通道位于左侧）可确认持续吸引且无堵塞。每隔2-3分钟应将激光操作桥推下，使激光移出并松动可能阻塞流出腔的任何碎片。

爆米花化

由于流出（吸引）通道的直径为7Fr（2.2毫米），因此将较大的碎片（1J × 25Hz）进行爆米花化处理至小于2毫米（目测近似）。

结石碎片的被动或主动吸引

尽管在碎石过程中去除了粉尘状碎片，但某些碎片需要移除激光桥以利用整个7Fr流出通道。然后较大结石碎片（>2毫米）可以被被动或主动（全拉）吸引。我们建议尽可能使用被动吸引，因为结石以最小化堵塞的方式被吸引。半拉扳机激活通过四个微喷口的主动冲洗以增强这种被动吸引。我们假设被动吸引具有较低的抽吸速度，因此允许结石依次通过流出通道被吸引。

也可以使用主动吸引，通过完全拉下扳机实现更高速度的吸引。然而，在完全拉下扳机之前，我们建议使用微喷口（半拉扳机）快速灌充盈肾盂4秒。然后完全拉下扳机至少2秒，主动吸引任何碎片。需要注意的是，主动吸引有时更常发生堵塞。

故障排除

不同问题可能会妨碍结石碎片的清除，例如血尿和堵塞。通过主动冲洗（半拉扳机）同时保持被动吸引，可改善血尿造成的视野不良。

通过将管腔对准结石，然后用输尿管镜移动结石，同时完全拉下扳机进行吸引，可移除可能卡住或吸引不良的结石。

CVAC堵塞有几个常见征象：1）冲洗液通过吸引管的流动不良；2）真空容器中缺乏冲洗液；或3）输尿管镜在吸引功能正常时通常能听到的"咕噜声"消失。如果遇到这些情况，将CVAC输尿管镜从体内取出，然后用装有冲洗液的20-30cc注射器以脉冲方式冲洗工作通道，同时间歇性挤压吸引管。此冲洗方法可重复进行，直到堵塞清除。清除CVAC装置内堵塞的另一种方法是，通过工作通道插入预包装的内芯，将CVAC的远端插入冲洗容器中，以确认冲洗液通过吸引管的流动。

在将输尿管镜重新放入体内之前，我们建议重复前述流量测试，以确认设备正常工作。

结果/讨论

本文介绍了作者使用Calyxo CVAC二代系统进行柔性输尿管镜检查处理大量肾结石的技术。总手术时间为2小时。患者当天出院，8天后复查拔除输尿管支架管。2.5个月随访时患者无主诉，腹/盆腔CT显示两枚小于1毫米的小结石碎片。

结论

本分步视频指南展示了使用CVAC二代SURE系统进行结石清除的有效性，并为该系统的正确使用和故障排除提供了指导。

资金来源

本文及配套视频由CVAC吸引系统的开发商Calyxo?赞助。该公司为视频制作提供了资金并支持了本手稿的撰写。作者对内容保留了完全的编辑控制权，赞助方未影响所呈现临床数据的解读或结果。

患者知情同意声明

本文呈现病例的患者同意其病例被记录并报告。本文中已省略任何可识别信息。

以下是与本文相关的视频视频1。

CRediT作者贡献声明

Susana E. Berrios：写作 – 审阅与编辑、写作 – 原稿撰写、可视化。Tyler Sheetz：写作 – 审阅与编辑、监督指导。Theresa Olmstead：项目管理。Luke Griffiths：项目管理。Noah Sw?rd：项目管理、调查研究。Roger L. Sur：写作 – 审阅与编辑、监督指导、概念构思。

Susana E. Berrios|Tyler Sheetz|Theresa Olmstead|Luke Griffiths|Noah Sw?rd|Roger L. Sur