PATIO技术在经膀胱途径修补膀胱阴道瘘中的首次应用

《Urology Video Journal》：Preserve the tract and turn it inside out (PATIO) robotic vesicovaginal fistula repair - a novel approach

　　

• •
  一种新颖的方法，可在行经膀胱修补膀胱阴道瘘的同时提供额外的组织支撑。
• •
  PATIO技术可用于不同类型的瘘管疾病及不同器官。
• •
  单孔机器人手术可能改善即使是高成功率、低风险手术的治疗效果。

引言

膀胱阴道瘘是指膀胱与阴道之间的异常通道，通常由产科或妇科损伤引起。该通道常导致尿液持续从阴道漏出。[1]目前已有多种手术方法用于修补膀胱阴道瘘，包括经阴道、经腹和经膀胱途径。现有的修补方法需要留有两条重叠缝合线，这些缝合线可能因破裂而导致复发。在所有手术技术中均可考虑加入间置移植物，但目前关于间置移植物是否能改善治疗效果尚缺乏确切的证据，且在经膀胱和经阴道途径中更难实施[2]。尽管手术技术有了新的发展，但复发率仍可高达约14%，部分研究报告的复发率甚至高达42%[3]。

Malone[4]描述了"保留瘘管并将其外翻"（PATIO）方法，用于尿道皮肤瘘（UC瘘）的瘘管修补。在该技术中，瘘管被外翻而非切除，从而避免了两条重叠缝合线，防止尿液经瘘管漏出。这一操作形成一个瓣膜，可长时间阻挡尿液，使瘘管得以愈合，同时避免了缝合线的植入，从而消除了缝合线可能成为瘘管复发通道的隐患。

在本报告中，我们首次应用"保留瘘管并将其外翻"（PATIO）技术修补膀胱阴道瘘。

材料与方法

病例报告：一名33岁女性患者，既往有剖宫产和子宫切除手术史，在行左侧输尿管再植术修补膀胱阴道瘘后出现复发。

手术方法：术前通过膀胱镜检查确认膀胱阴道瘘的存在，并经CT尿路造影进一步确认。阴道镜检显示阴道顶端有一处5毫米的缺损。术中将导丝经缺损置入，随后置入Pollack导管，以便在手术过程中定位瘘管。置入一根18号French导管。

患者取头低脚高位（Trendelenburg位），使用da Vinci单孔机器人进行瘘管处理。在膀胱前壁行中线膀胱切开术，立即可见Pollack导管。围绕瘘管行环形解剖，操作时须格外精细，避免穿刺瘘管。解剖一直进行至瘘管底部，并在膀胱阴道隔内形成空间。阴道缺损约为1厘米，缺损周围环形解剖约5毫米。随后拔除导管，用4-0 Stratafix缝线连续缝合阴道黏膜。将缝针拉直，穿过瘘管进入阴道腔，将瘘管外翻。随后使用硬质膀胱镜进行阴道镜检查，取出缝线并将其固定在阴道口处，使瘘管保持外翻状态。使用羊膜作为膀胱与阴道缝合线之间的额外屏障。用4-0 Stratafix连续缝合术闭膀胱逼尿肌，用4-0 Stratafix连续缝合膀胱黏膜和黏膜下层。用3-0 Monocryl连续缝合两层关闭前方膀胱切口。手术总时长为1.5小时（90分钟）。

结果

PATIO膀胱阴道瘘修补术成功完成，无并发症发生。第10天拔除导尿管，患者排尿正常，无复发征象。术后6周恢复性生活，但患者抱怨仍有缝线残留，于门诊取出。患者6个月复查时瘘管已完全愈合，排尿和性生活均恢复正常。

讨论

膀胱阴道瘘是北美地区妇科手术中相对常见的并发症，许多患者在初次治疗后复发[3]。针对复杂或复发性膀胱阴道瘘的最新进展包括经腹途径，利用大网膜瓣或其他腹腔内瓣膜将膀胱和阴道的两条缝合线分开[5]。尽管有这些发展，但关于这些方法是否能改善患者治疗效果仍缺乏确切的证据[6]。

尿道皮肤瘘的修补中也观察到类似的并发症，即两条相对的缝合线可能发生破裂并导致瘘管再次形成[7]。Malone[4]描述了新颖的PATIO技术，用于修补复杂和复发性尿道皮肤瘘。与传统尿道皮肤瘘修补技术相比，该技术已显示出令人鼓舞的治疗效果[8]。

在本报告中，我们使用新颖的PATIO技术修补了一例复发性膀胱阴道瘘。瘘管外翻可防止尿液流入瘘管，使其得以正常愈合。此外，该技术还避免了形成两条缝合线，从而消除了缝合线可能成为瘘管再次形成通道的风险。虽然该技术仍处于发展阶段初期，但它已成功用于修补复发性膀胱阴道瘘。经腹途径的优势在于，它不妨碍使用大网膜瓣或其他可能的间置瓣膜[9]。

该手术的新颖之处在于，通过外翻瘘管使瘘管组织被牵开。然而，该术式也可被视为Latzko术式[10]的变体，不同之处在于经膀胱途径而非经阴道途径实施，且由于采用了外翻缝合，所需的解剖量更少。

PATIO膀胱阴道瘘修补术的适应证仍需进一步明确。未来需开展更多研究以比较该术式与其他手术技术的瘘管修补效果。该技术的一个潜在优势在于，它可以作为经膀胱途径应用于腹腔条件恶劣的患者，甚至可作为经阴道途径使用。这两种途径均可借助单孔机器人系统实现。

结论

PATIO技术是膀胱阴道瘘修补的一种新颖方法。瘘管外翻可防止尿液漏出，并避免形成两条相邻缝合线，理论上可限制并发症和瘘管复发。未来需开展更多研究以比较该术式与其他手术技术的瘘管修补效果。

患者知情同意

本视频中的患者已就本视频提供了口头和书面知情同意。

资金支持声明

作者声明本文所涉视频无任何资金支持。

以下是与本文相关的视频[视频1]。

CRediT作者贡献声明

Alexandra Kata：撰写——初稿。Kyle Michelson：撰写——初稿，方法论。Lucas R Wiegand：撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，监督，项目管理，方法论，调查研究，概念构思。

Alexandra Kata|Kyle Michelson|Lucas R Wiegand