《Urology Video Journal》：Thulium fiber laser enucleation of the prostate (ThuFLEP): Tips and tricks
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英文摘要翻译：目的：报告铥光纤激光前列腺剜除术（ThuFLEP）的手术技术，重点强调在手术期间及术后获得成功的重要技巧与要点。患者：患者为一名63岁男性，无合并症，有5年下尿路症状（oLUTS）病史。评估显示国际前列腺症状评分（IPSS）为重度症状，前列腺体积
英文摘要翻译：目的：报告铥光纤激光前列腺剜除术（ThuFLEP）的手术技术，重点强调在手术期间及术后获得成功的重要技巧与要点。患者：患者为一名63岁男性，无合并症，有5年下尿路症状（oLUTS）病史。评估显示国际前列腺症状评分（IPSS）为重度症状，前列腺体积为75 cc。鉴于其症状及前列腺体积，研究人员考虑实施ThuFLEP。手术步骤：ThuFLEP按以下步骤进行：仔细分离前列腺尖部，依次推进后叶平面、侧叶平面和前叶平面，膀胱颈纤维离断，黏膜桥离断，内镜下组织粉碎术及凝血。结果：剜除时间和组织粉碎时间分别为35分钟和12分钟。患者于膀胱冲洗3小时后出院，Foley导尿管于术后第3天（PO3）拔除。即刻尿控得以实现。术后恢复过程无并发症。讨论：铥光纤激光是前列腺剜除术的一种有效技术。手术成功的关键技术要点包括保持视野清晰、宽幅肩对肩移动，以及在前叶平面离断膀胱颈垂直纤维。在括约肌水平创建前叶瓣并保留尖部附近的半环形纤维可能有助于早期尿控。
论文解读文章
一、研究背景与目的
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）引起的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）是泌尿外科常见疾病，前列腺剜除术已成为微创治疗的重要手段。钬激光前列腺剜除术（Holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP）长期以来被视为经尿道前列腺剜除的“金标准”技术，其在总体手术时间、并发症及功能结果方面安全有效。然而，其他能量平台也在不断发展，其中铥光纤激光（thulium fiber laser, TFL）因其物理特性受到关注。TFL为二极管泵浦激光，采用中央Tm纤芯的细光纤作为激活介质，波长1940 nm，接近水吸收系数峰值，可最大程度汽化含水组织并将穿透深度降至0.077 mm。该设备可达到2400 Hz高频，脉冲能量设定范围为0.025–6 J，脉宽可调范围为200–1100 μs，允许短脉冲或长脉冲模式，后者可视为连续波。这些特性可减少剜除过程中的爆破能量，从而提高手术精确性。本研究的目的是通过一例临床病例报告ThuFLEP的手术步骤，重点强调术中及术后成功的关键技巧与注意事项。
二、患者资料与手术指征
美国泌尿外科学会（American Urology Association, AUA）推荐铥激光前列腺剜除术适用于小前列腺（<30 mL）至极大胆腺（>150 mL），取决于术者经验；若患者使用抗凝药物，也应考虑使用铥激光。由于铥激光与TFL高度相似，研究人员认为这些推荐可外推至ThuFLEP。本病例为63岁男性，无合并症，对非甾体抗炎药（NSAIDs）过敏。患者因梗阻性下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）就诊5年，否认尿失禁、尿急或血尿。国际前列腺症状评分（IPSS）为27分，属于重度症状。泌尿系统超声显示膀胱充盈、壁厚，排尿前容积260 mL，排尿容积62 mL，排尿期残余尿比率为24%。前列腺体积增大，实质不均，轮廓呈分叶状，尺寸为54 × 45 × 58 mm，对应体积约75 mL。
三、手术步骤与技术要点
手术在截石位下进行，常规消毒铺巾后，尿道内注入2%利多卡因凝胶，置入26 Fr电切镜。先确认双侧输尿管口位置，以防在后叶平面进入膀胱时损伤。剜除自精阜水平开始，按以下顺序进行：①精阜外侧双侧半环形切口，识别包膜平面；②松解右侧前列腺尖部，注意保护尿道括约肌；③离断尿道嵴，使前列腺可向前移动以便处理后叶平面；④在后叶平面推进；⑤松解左侧前列腺尖部，注意保护括约肌；⑥在左侧叶推进；⑦在前叶平面推进；⑧在右侧叶推进；⑨在前叶平面离断膀胱颈垂直纤维；⑩在6点钟方向离断黏膜桥；?凝血；?内镜下组织粉碎。
结果显示，剜除时间为35分钟，使用振荡组织粉碎器进行粉碎的时间为12分钟。患者膀胱冲洗3小时后尿液清澈即出院，术后口服对乙酰氨基酚1 g，每8小时一次，共5天，并嘱大量饮水（4 L/天）。Foley导尿管于术后第3天拔除。拔管后即刻实现尿控，无并发症发生。
四、讨论与经验总结
ThuFLEP的可行性已获证实，但术者在学习曲线中可能遇到若干困难。以下技巧有助于技术提升并减少挫折感。保持清晰视野至关重要，使用连续波模式有助于减少出血并提供清晰的剜除平面视野。在剜除技术选择方面，有三分叶技术、二分叶技术和整块剜除技术。临床实践中常用整块剜除，即同时剜除中叶、左叶和右叶，可避免在中叶与侧叶之间切开，从而缩短手术时间，但需根据具体情况决定。对于大体积前列腺，腺瘤与包膜之间空间不足时，可先在中叶与某一侧叶之间切开，将部分腺瘤推入膀胱，以创造更多操作空间。
关于尿控功能，早期松解前列腺尖部可限制剜除向膀胱颈推进时对尿道括约肌的牵拉，从而防止对括约肌造成不易察觉的损伤。建议在松解尖部时使用连续波模式，因为脉冲波的振动可能对患者尿控产生负面影响。在括约肌水平创建前叶瓣并保留尖部附近的半环形纤维，有助于实现早期尿控。此外，在剜除后叶和前叶平面时，进行从患者右肩到左肩的宽幅移动，有助于均匀剜除并避免腺体残留。在处理左右侧叶时，“触地机动”使前叶平面与后叶平面会合，可简化操作并加速完成。此时使用脉冲波有助于术者沿正确平面继续剜除并更快完成手术。
在前叶平面离断膀胱颈垂直纤维是电切镜进入膀胱的关键步骤。若在后叶平面进行该离断，则有损伤输尿管口或输尿管的风险。另一种保护输尿管口的方法是在6点钟方向离断黏膜桥以完成剜除。将腺瘤完全释放入膀胱后，必须使用连续波在膀胱颈进行充分止血，以保证粉碎过程中视野清晰。最后，为安全进行组织粉碎，将两个冲洗入口均连接至冲洗系统并关闭冲洗出口，以维持膀胱充分扩张；当腺瘤体积缩小后，可在剜除腔内完成粉碎，以避免膀胱损伤。
五、研究结论
铥光纤激光无疑可用于前列腺剜除术。术中成功的关键技术要点包括保持清晰视野、宽幅肩对肩移动、在前叶平面离断膀胱颈垂直纤维，以及在前叶平面处理时注意避免损伤输尿管口。在括约肌水平创建前叶瓣并保留尖部附近的半环形纤维，可能有助于早期尿控。合理选择剜除技术和粉碎策略可提高手术效率与安全性。本例患者术后即刻尿控，恢复顺利，无并发症，表明ThuFLEP是一种安全、有效且具备良好尿控结果的前列腺剜除技术。
