FRAX-BMD整合减少前列腺癌患者不必要骨质疏松治疗：一项单中心横断面研究

《UroPrecision》：Reducing unnecessary osteoporosis treatment in prostate cancer with FRAX-BMD integration

　　

背景：接受雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）的前列腺癌患者经常发生骨质疏松，五年内骨折发生率高达20%。骨折风险评估工具（Fracture Risk Assessment Tool，FRAX）可估计有无骨密度（bone mineral density，BMD）情况下的10年骨折概率，但该人群中的数据很少。研究人员评估了BMD如何改变该估计值。

方法：在1220例完成FRAX问卷的前列腺癌患者中，131例接受了双能X线吸收测定法（dual-energy X-ray absorptiometry，DEXA）；22例因数据缺失被排除，剩余109例。在这些患者中，分别仅根据临床危险因素以及加入股骨颈T值（T-score）后计算骨折概率，并在患者内进行比较。

结果：加入BMD后，主要骨质疏松性骨折的中位概率从7.9%降至5.1%，髋部骨折从中位2.6%降至0.9%（均值从8.06%降至5.48%，髋部从2.95%降至1.36%，配对t检验均p<0.001）。达到或超过治疗阈值的患者比例在髋部骨折中从43.1%降至9.2%（McNemar精确检验p<0.001），但在主要骨质疏松性骨折中无显著变化（3.7%降至1.8%，p=0.63）。47例高于髋部阈值的患者中，40例（85.1%）降至阈值以下。该降低与年龄较大和T值较高相关，与ADT无关。

结论：将股骨颈BMD加入FRAX可大幅降低估计的骨折概率，并将大多数患者重新分类至髋部骨折治疗阈值以下。因此，针对性DEXA可能避免仅根据FRAX就会启动的药物治疗。由于未随访骨折事件，修订后的估计是否更准确尚未确定。

本研究为一项单中心回顾性横断面研究，旨在量化股骨颈骨密度（bone mineral density，BMD）整合入骨折风险评估工具（Fracture Risk Assessment Tool，FRAX）后，对前列腺癌患者估计骨折概率的影响。研究背景方面，前列腺癌患者常因雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）出现骨密度降低和骨质疏松，5年内骨折比例可达20%。FRAX可依据临床危险因素（clinical risk factors，CRFs）单独或联合BMD计算10年骨折概率，但该人群中BMD对估计的影响数据有限，且日本DEXA检查资源受限。因此，研究人员基于同一队列中接受DEXA的患者，比较FRAX在有、无BMD两种模式下的估计值，并探讨针对性使用DEXA的可行性。

研究人员从1220例完成FRAX问卷的前列腺癌患者中筛选出131例行双能X线吸收测定法（dual-energy X-ray absorptiometry，DEXA），排除22例数据缺失者后纳入109例。每位患者用FRAX日本版分别计算仅含CRFs和加入股骨颈T值后的10年主要骨质疏松性骨折（major osteoporotic fracture，MOF）和髋部骨折概率，采用配对t检验比较，并用McNemar精确检验比较治疗阈值上下患者比例。主要技术方法包括：FRAX问卷与日本版计算模型；DEXA测量腰椎（L2–L4）和股骨颈BMD及T值；多元线性回归分析概率降低的相关因素。样本来自日本横滨市立大学医院。研究得出，加入BMD显著降低了估计概率，尤其使髋部骨折治疗阈值（≥3%）以上患者比例从43.1%降至9.2%，47例中40例（85.1%）被重新分类至阈值以下；而MOF阈值（≥15%）以上比例变化不显著。该效应与年龄和股骨颈T值独立相关，与ADT无显著关联。因此，针对性DEXA可能减少不必要药物治疗，但骨折结局未随访，准确性仍待验证。

研究结果分述如下：

基线特征与骨密度测量结果：109例患者中位年龄72岁，68例（62.4%）接受ADT，17例（15.6%）有既往骨折，97例（89.0%）接受过放疗。腰椎平均T值为0.02，股骨颈平均T值为-0.36，平均Z值为+0.91，提示骨密度相对保留。

FRAX估计概率的配对比较：仅用CRFs时，MOF中位概率为7.9%，髋部为2.6%；加入股骨颈BMD后分别降至5.1%和0.9%。配对t检验显示两组差异均显著（MOF：t=9.47，df=108，p<0.001；髋部：t=9.15，df=108，p<0.001）。

治疗阈值的重分类：MOF阈值（≥15%）以上患者从4例（3.7%）减至2例（1.8%），差异无统计学意义（p=0.63）。髋部阈值（≥3%）以上患者从47例（43.1%）减至10例（9.2%），差异有统计学意义（p<0.001）。47例原达髋部阈值的患者中，40例（85.1%）在加入BMD后降至阈值以下，另有3例从下方升至上方。

概率降低的相关因素：多元线性回归显示，加入BMD后概率降低程度与年龄（MOF：β=0.274/年，95%CI=0.200–0.348；髋部：β=0.186/年，95%CI=0.141–0.232）和股骨颈T值（MOF：β=1.457，95%CI=1.015–1.899；髋部：β=0.720，95%CI=0.446–0.994）独立正相关，而ADT和治疗方式无显著相关。模型R²分别为0.465和0.493，加入T值后较仅用临床变量明显提升。

年龄亚组与DEXA选择性策略：未加入BMD时，髋部阈值以上患者比例随年龄增长而升高，从65岁以下0%升至80岁以上100%（p<0.001）。既往骨折患者中该比例更高（70.6% vs 38.0%，p=0.017），而ADT无显著影响。若仅对70岁及以上患者行DEXA，可识别47例中45例（95.7%）阈值以上患者，同时只需扫描全队列70.6%的患者，且无65岁以下患者仅凭CRFs即超过阈值。

讨论方面，研究人员指出加入BMD后估计概率下降的原因是本队列骨密度优于年龄匹配平均值，而FRAX在无BMD时假定人群平均骨密度，因此高估了骨密度相对保留患者的风险。年龄和T值而非治疗暴露决定了差异幅度。FRAX在ADT患者中的应用需谨慎，因为ADT并非其明确输入变量，且治疗中危险因素持续变化。研究局限性包括未随访骨折结局、DEXA由医生酌情安排可能产生选择偏倚、治疗背景异质性、T值参考人群差异等。

结论：将股骨颈BMD加入FRAX显著降低了这109例前列腺癌患者估计的10年骨折概率，使47例中40例（85.1%）原本基于临床危险因素达到髋部骨折治疗阈值的患者降至阈值以下。由于只有已超过阈值的患者才能从测量中改变管理，且65岁以下患者无一人超过髋部阈值，DEXA可以合理地进行针对性安排而非用于所有患者。由于未随访骨折结局，加入BMD后的估计是否比不加入更准确仍有待确定。