医院内医疗补助注册促进急诊普外科患者出院后随访护理：一项回顾性队列研究

《Surgery》：In-hospital Medicaid Enrollment Facilitates Follow-up care for Emergency General Surgery Patients

　　

**背景**：急诊普外科（Emergency General Surgery, EGS）患者常缺乏健康保险，但医院推定资格（Hospital Presumptive Eligibility, HPE）允许符合医疗补助（Medicaid）条件的入院患者获得追溯性保险。研究人员评估了经追溯性医疗补助投保的EGS患者的医疗利用情况，并假设与保持无保险状态相比，追溯性保险与更高的医疗利用相关。**方法**：这项单中心回顾性队列研究使用了2016—2021年电子病历数据。纳入成年（18—64岁）患者，分为无保险组、追溯性投保组和既有医疗补助组。描述性统计分析比较了人口学特征、首次入院手术干预、出院后1个月和12个月的基础保健（PCP）、急诊科（ED）、医学专科、外科门诊、急性期后医疗利用及后续手术情况。多变量逻辑回归评估了保险注册与医疗利用之间的关联。**结果**：在2,881例因EGS主要诊断入院的患者中，2,134例已有医疗补助。以无保险状态就诊的患者中，73.5%成功注册了医疗补助。追溯性投保组中有50%在首次入院期间接受了手术，而既存医疗补助组为40%，无保险组为44%（p<0.001）。追溯性投保组中63%无服务出院回家，而无保险组为84%，既存医疗补助组为56%（p<0.001）。在多变量回归中，追溯性保险与30天（3.2 [1.2, 8.3]）、1年（2.4 [1.3, 4.3]）基础保健利用以及30天（2.2 [1.2, 4.1]）和1年（2.5 [1.4, 4.4]）医学专科利用的增加相关。追溯性注册与急诊科利用、EGS或外科专科门诊利用或后续手术无关。**结论**：追溯性保险增加了出院后的医疗利用，但未增加出院后的手术利用。较低的基础保健随访率证实，仅靠保险注册并不足以确保获得医疗服务。

**研究背景与问题**
急诊普外科（Emergency General Surgery, EGS）涵盖范围广泛的疾病，既包括手术处理也包括非手术治疗。在美国，EGS诊断每年估计导致300万至400万例住院，并伴随显著的发病率和死亡率。EGS患者往往缺乏健康保险，这导致更严重的不良事件、更晚的就诊以及就诊时更复杂或更晚期的疾病。出院后，这些患者还面临显著的经济毒性风险，并在获得适当随访护理方面遇到成本和后勤障碍。
《平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA）推动了医疗补助（Medicaid）覆盖范围的大幅扩展，其中一项重要条款是医院推定资格（Hospital Presumptive Eligibility, HPE），允许医院在入院期间为患者注册医疗补助并获得该次住院的追溯性保险。HPE允许医院通过医疗补助报销收回部分无保险患者无偿护理的费用，从而激励医院促进保险注册。已有研究表明，在所有入院类型中，追溯性医疗补助注册增加了急诊科（ED）和基础保健提供者（PCP）的利用以及择期手术率。然而，EGS患者在现有文献中的特征描述仍不充分。由于许多EGS疾病具有非手术性质，该人群可能需要后续外科专科就诊，或因慢性病和预防性筛查而需要基础保健。初始非手术管理的患者也可能需要后续手术。因此，本研究评估了一个单中心EGS人群通过医院医疗补助联系项目注册医疗补助后的医疗利用情况。研究人员假设，追溯性注册医疗补助与急诊、基础保健、门诊EGS及专科门诊环境中更高的医疗利用以及更高的出院后手术接受率相关。

**研究方法概述**
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2016年12月31日至2021年12月31日期间在一所城市学术医疗中心因主要EGS诊断入院的18—64岁宾夕法尼亚州成人患者。使用机构数据分析中心的电子病历（EMR）数据，识别入院时无保险并随后追溯性投保（RI）的患者，对照组为既有医疗补助（MI）患者和持续无保险（UI）患者，并排除了死亡或转至临终关怀的患者。EGS诊断通过美国创伤外科协会（AAST）严重程度评估与患者结局委员会德尔菲共识确定的ICD-10编码定义；手术通过当前手术术语（CPT）编码识别。所有入院患者均接受保险筛查，无保险患者由院内财务咨询和社会工作工作人员协助提交医疗补助申请。医疗利用数据包括住院时间、住院手术、ED、PCP、门诊EGS、医学及外科专科门诊的就诊，以及急性期后护理和出院后手术。除单中心数据外，还利用区域健康信息交换HealthShare exchange（HSX）获取区域EMR数据，以评估卫生系统外的利用情况。统计方法包括Kruskal-Wallis检验和χ2检验进行单变量比较，并分别建立多变量逻辑回归模型评估保险状态对出院后医疗利用的预测作用，模型调整了出院处置、年龄、性别、种族、收入、既存疾病、入院前是否有PCP、首次入院住院时间和手术管理等因素。研究遵循STROBE指南，并获机构审查委员会豁免。

**主要研究结果**
**队列特征与保险注册成功率**：共纳入2,881例患者，其中549例RI、2,134例MI、198例UI。73.5%的无保险患者在入院期间成功注册医疗补助。RI组中54%为黑人，39%为女性；RI组中23%有既存疾病，42%入院前已有PCP。
**首次入院住院及急性期后护理利用**：RI组50%在首次入院期间接受手术，高于UI组（44%）和MI组（40%）（p<0.001）。RI组中位住院时间为4天，与MI组相同，长于UI组的3天（p<0.001）。RI组63%无服务出院回家，低于UI组（84%）和MI组（56%）（p<0.001）。RI组24%使用家庭健康服务，27%的MI组和10%的UI组使用该服务（p<0.001）。RI组3%出院至专业护理机构，接近MI组（5%），而UI组为0%（p<0.001）。
**急诊和住院再入院利用**：30天再入院率组间无显著差异（p=0.06）。RI组30天ED利用率为19%，高于UI组（14%）但低于MI组（24%）（p<0.001）。1年时RI组47%有ED就诊，UI组为37%，MI组为58%（p<0.001）。区域EMR数据额外捕获了101次研究卫生系统外的ED就诊。
**基础保健利用**：所有组在所有时间点的PCP利用率均低于20%。30天时RI组9%、MI组10%、UI组3%有PCP就诊（p=0.004）；1年时RI组和MI组均为18%，UI组为7%（p<0.001）。
**医学专科门诊利用**：RI组30天医学专科门诊利用率为21%，高于UI组（8%）但低于MI组（31%）（p<0.001）；1年时RI组36%，UI组16%，MI组49%（p<0.001）。
**外科专科和EGS门诊利用**：30天外科专科门诊利用率RI组16%、UI组13%、MI组20%（p=0.48）；1年时分别为25%、18%、31%（p=0.002）。EGS门诊30天利用率RI组22%、UI组17%、MI组18%（p<0.001）；1年时RI组25%、UI组18%、MI组22%（p<0.001）。
**出院后手术利用**：单中心数据显示各组出院后手术率相似（RI 5%、UI 6%、MI 7%）。区域数据揭示更多就诊，RI组11%、UI组10%、MI组18%接受出院后手术。针对胆囊炎、阑尾炎、腹壁疝及首次入院造口创建的亚组分析未显示组间显著差异。
**多变量回归分析**：与持续无保险相比，追溯性保险注册与30天PCP利用（OR 3.219 [1.24, 8.28], p=0.02）和1年PCP利用（OR 2.38 [1.31, 4.33], p=0.005）增加相关，也与30天医学专科利用（OR 2.20 [1.19, 4.06], p=0.01）和1年医学专科利用（OR 2.46 [1.36, 4.40], p=0.001）增加相关。追溯性注册与ED利用（30天OR 1.38 [0.87, 2.19]；1年OR 1.35 [0.97, 1.90]）、EGS或外科专科门诊利用或出院后手术（OR 1.15 [0.65, 2.04]）无显著关联。

**讨论总结与结论翻译**
讨论部分指出，本研究成功通过HPE为73.5%的无保险就诊患者注册了医疗补助，这与既往文献中近75%的注册率相似。与持续无保险相比，追溯性保险注册提高了EGS患者在基础保健和门诊医学专科环境中的医疗利用，但未提高ED、EGS或外科专科门诊的利用，也未增加后续手术的获得。尽管新投保患者的利用有所增加，但通常未达到既有医疗补助患者的水平，且所有组均未达到推荐护理标准。研究人员注意到，RI组和UI组的后续手术率相似，且均低于MI组，表明EGS患者出院后获得外科护理存在差距。此外，所有EGS患者的PCP利用率均低于20%，远低于推荐水平，提示保险注册本身不足以确保获得医疗服务。研究人员还讨论了性别差异、出院后急性期护理服务的改善以及ED利用未见增加等发现，并指出这些结果可能反映了新投保患者对寻求医疗的持续犹豫或对保险覆盖理解不足。结论翻译如下：通过院内保险联系进行的追溯性保险注册是改善意外入院患者财务覆盖和医疗服务获取的有效工具。对于EGS患者，追溯性保险注册增加了跨医疗领域的利用，但对其出院后手术利用的影响仍然有限，医疗补助联系不足以完全将服务获取改善至具有既有保险覆盖的患者的水平。针对EGS患者制定患者导航、改善护理协调、加快转诊和社区健康工作者计划等定向干预措施，可能有助于改善这一弱势患者群体的医疗服务获取。