更多言语治疗能否改善儿童言语失用症的疗效？——基于现有证据的系统综述与Meta分析

《INTERNATIONAL JOURNAL OF LANGUAGE & COMMUNICATION DISORDERS》：Does More Speech Therapy Lead to Better Results in Childhood Apraxia of Speech? A Systematic Review and Meta-Analysis of the Available Evidence

　　

背景：近年来，儿童言语失用症（childhood apraxia of speech, CAS）治疗研究的数量和质量均显著提升。大部分研究关注治疗疗效的确证和治疗成分的识别。一小部分文献探讨了治疗强度，例如比较每周两次与每周四次的治疗，但这些文献尚未跨干预措施进行比较。

目的：本系统综述与Meta分析检验累积干预强度及其组成部分（每次治疗剂量、剂量频率、干预持续时间——周数）与报告的治疗效果，以了解在特定治疗或整体上剂量与效果之间是否存在关系。

方法：本系统综述已在Prospero注册（CRD420251107259）。检索了12个电子数据库，并辅以参考文献列表手工检索。对纳入研究进行CAS诊断可信度、方法学质量、剂量特征和治疗结局编码。计算了25篇纳入论文的标准均数差（standard mean difference, SMD），一种等效于Cohen's d的效应量指标，并进行加权Pearson相关分析以确定剂量特征与治疗结局之间的关系。

主要贡献：本文首次（1）跨不同干预创建总标准效应量；（2）展示CAS儿童治疗强度与治疗结局之间的关系。对于三项或以上参与者研究，治疗项目的总SMD为1.22（置信区间0.76–1.67），为大效应；泛化项目的SMD为0.66（置信区间0.46–0.85），为中等效应。这些结果表明，在控制良好的研究中，当治疗频率至少每周两次、每次至少45分钟时，CAS治疗有效。

强度变量与泛化SMD之间的关系不太明确，治疗周数与SMD呈中等相关（r = 0.39），而其他变量与研究的SMD均无关系。这些结果应谨慎解读，因为某些变量存在显著缺失数据和有限范围。研究人员需要在报告结果时纳入更多标准化的强度信息。

结论：CAS治疗是有效的，并产生中等泛化效应；治疗周数越多，疗效增益越强。

本文补充的内容：
关于本主题已知的信息：CAS是一种源于儿童期的神经性运动言语障碍，已有多种有效治疗方法。对于该人群，推荐高强度治疗——每次治疗超过100次发音尝试，每周2-5次，持续较长时间。在直接比较强度变量的研究中，较多的治疗（如20次）比较少的治疗（如10次）带来更大的改善。既往没有关于CAS中强度变量——剂量、剂量频率、治疗持续时间或累积干预强度的Meta分析。
本研究新增的知识：本研究将25项低偏倚风险和高CAS诊断可信度的研究数据纳入CAS治疗剂量效应的Meta分析。Meta分析表明CAS治疗总体有效。大多数研究为每周2-4次，持续3-12周。在这一较窄的强度范围内，治疗周数与结局之间显示出显著相关性。目前没有显著证据支持每周少于两次的CAS治疗。八种不同治疗显示出改善CAS儿童言语结局的疗效。
本研究的临床意义是什么？只要治疗至少每周两次、至少12次，且治疗周数越多改善越大，选择所纳入的任一治疗方法，当接受治疗的儿童与研究对象相似时，应能改善言语。以下治疗被证明对CAS有效：整体刺激治疗（包括动态时间和触觉提示）、Kaufman言语语言方案、运动言语治疗方案、Nuffield言语失用方案（第3版）、快速音节转换治疗、言语运动链接以及单独超声生物反馈和言语运动链接与超声生物反馈联合。

从业人员要点：
治疗必须足够频繁和持续：证据表明，当治疗至少每周两次、最少12次、每次45分钟时，CAS治疗有效，且治疗总周数是唯一与治疗结局持续相关的强度变量。
剂量在单次治疗内和跨治疗均很重要：临床医生应优先考虑发音尝试次数，并确保足够的累积干预强度。低主动练习时间或尝试次数不足的治疗不太可能产生有意义的变化。
八种治疗对CAS有效：整体刺激（包括动态时间和触觉提示DTTC）、Kaufman言语语言方案（K-SLP）、运动言语治疗方案（MSTP）、Nuffield言语失用方案（第3版；NDP3）、快速音节转换治疗（ReST）、言语运动链接（SMC）、超声生物反馈，以及SMC+超声生物反馈联合。临床医生在从已证明有效的治疗中选择时，应考虑患者的言语需求和整体特征。

1 引言
儿童言语失用症（childhood apraxia of speech, CAS）是一种儿童期神经性运动言语障碍，常推荐强化治疗。现有研究提示较多治疗剂量可能带来更好结局，但临床实践中常因资源限制难以实现。本文旨在系统评估强度变量与疗效的关系。

1.1 累积干预强度
根据已建立的框架，强度由剂量（每次治疗的教学次数）、剂量频率（每周治疗次数）和总干预持续时间（周数）组成，累积干预强度为三者乘积。不同研究在报告剂量方面存在差异，如以发音尝试次数或分钟计。已有研究比较不同频率，但存在混杂因素，且多限于单一干预。

1.2 目的与研究问题
主要目的为考察累积干预强度与效应量、剂量频率与效应量的关系；次要目的为考察治疗类型是否影响上述关系。

2 材料与方法
本综述在PROSPERO注册，遵循PRISMA 2020指南，检索12个数据库并辅以手工检索。

2.1 纳入标准
纳入18岁以下原发性CAS儿童的行为干预研究，报告言语准确性、一致性或可懂度的定量结局。排除非言语障碍、非行为干预等。

2.2 信息来源
于2025年8月4日系统检索CINAHL、Medline、PubMed、PsycINFO、Embase、Scopus、SpeechBITE、LLBA、ERIC、Google Scholar、Web of Science和ProQuest。另检索参考文献列表和作者库。

2.3 检索词
使用主题词与布尔运算符组合，共识别8605篇，去重后3731篇进入筛选。

2.4 选择过程
标题与摘要筛选由两名研究人员独立完成，分歧由第三人解决。全文筛选基于明确排除标准。

2.5 数据收集与提取
提取参与者特征、强度信息及治疗/泛化结局数据。数据提取可靠性为89.4%，差异均在5%以内。

2.6 质量评价
2.6.1 CAS诊断可信度按既有标准评级，低于2b的论文被排除。2.6.2 偏倚风险使用PEDro-P（组研究）和RoBiNT（单案例实验设计）评分，最终排除独立变量信息不足的论文。2.6.3 效应量以标准均数差（SMD）衡量，对单案例实验设计采用d₂或scdhlm调整以近似Cohen's d。

2.7 效应量与剂量的相关性
采用加权Pearson相关分析泛化效应量与各剂量指标的关系，以参与者人数为权重。因数据缺失，仅分析部分变量。

2.8 合成方法
使用限制最大似然（REML）随机效应模型合并效应量，异质性以I²衡量（治疗词I²=72.4%，泛化词I²=48.9%）。采用ROBINS-I方法进行GRADE证据等级评估。

3 结果
经筛选后25篇论文进入Meta分析。排除原因包括诊断可信度低、设计不足、数据缺失等。

3.1 25篇纳入研究的描述
包括5项组研究（4项随机对照试验、1项非随机对照试验）和20项单案例实验设计，组研究135名参与者，单案例实验设计71名。治疗类型包括动态时间和触觉提示/整体刺激（DTTC/IS）、快速音节转换治疗（ReST）、Kaufman言语语言方案（K-SLP）、超声生物反馈等。

3.2 纳入论文报告的剂量特征
次数范围10-100次，每次15-60分钟，频率每周1-10次，总干预3-12周，累积强度450-1920分钟。报告试验次数不足半数。

3.3 效应量
在n≥3的研究中，治疗项目总SMD为1.22（95%CI 0.76-1.67），泛化项目为0.66（95%CI 0.46-0.85）。n<3的研究效应量更大，但无标准化解释。

3.4 三项或以上参与者研究的剂量与泛化效应量关系
仅治疗周数与泛化SMD