《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》：WIse CHoices in the ICU (WICH-ICU): Protocol and Statistical Analysis Plan for a Stepped-Wedge Cluster Randomized Trial of Choosing Wisely Interventions in Swedish Intensive Care Units
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摘要翻译：
**背景**：医疗过度使用（healthcare overuse），包括不必要的诊断检测和操作，会造成患者伤害、增加医疗费用并浪费资源。“明智选择”（Choosing Wisely）倡议旨在通过循证推荐减少低价值医疗。然而，关于在重症监护环境中实
摘要翻译：
**背景**：医疗过度使用（healthcare overuse），包括不必要的诊断检测和操作，会造成患者伤害、增加医疗费用并浪费资源。“明智选择”（Choosing Wisely）倡议旨在通过循证推荐减少低价值医疗。然而，关于在重症监护环境中实施“明智选择”推荐的安全性及有效性的证据仍然有限。
**方法**：WICH-ICU是一项基于注册登记的阶梯楔形整群随机对照试验，旨在评估在瑞典重症监护病房（intensive care units, ICUs）中实施特定“明智选择”干预措施的效果。该研究将纳入参与研究的瑞典ICU收治的成年患者。干预措施包含三部分“明智选择”推荐：（1）降低动脉血气采样频率；（2）减少常规实验室检测；（3）减少常规胸部X线摄影。主要结局为30天死亡率。次要结局包括ICU住院时间、有创和无创机械通气持续时间、连续性肾脏替代治疗持续时间，以及72小时内ICU再入院。干预数据和检测强度（每患者日的动脉血气样本、实验室检测和胸部X线摄影次数）将通过本地监测收集，而结局数据将从瑞典重症监护注册登记库（Swedish Intensive Care Registry, SIR）获取。阶梯楔形设计允许每个参与ICU作为自身对照，并通过随机化确定干预实施的时机。
**讨论**：该研究将为在重症监护环境中实施“明智选择”推荐的安全性和有效性提供证据。阶梯楔形整群随机设计可最大限度减少污染，同时允许所有参与单位最终接受干预。研究结果将为重症监护中基于证据的去实施（de-implementation）策略提供参考。
**试验注册**：ClinicalTrials.gov标识号：NCT07013175
论文解读：
**一、研究背景与问题**
全球医疗系统面临优化资源利用与维持高质量患者照护的双重压力。医疗过度使用被定义为医疗服务的潜在危害超过潜在获益，是现代医学面临的重大挑战，在重症监护病房（intensive care unit, ICU）中尤为突出。ICU患者病情危重，往往促使防御性医疗实践和常规性诊断检查。2012年由美国内科医学基金会发起的“明智选择”（Choosing Wisely, CW）倡议旨在减少不必要的医疗检查、治疗和操作，但该倡议在ICU等高度急症环境中的实施仍缺乏高质量的安全性证据。既往研究表明，稳定ICU患者的常规动脉血气（arterial blood gas, ABG）采样、每日常规实验室检测和每日常规胸部X线摄影的诊断获益有限，却可能增加医源性贫血、患者不适和医疗资源浪费。尽管相关专业学会已提出反对常规检测的推荐，但关于减少检测频率是否影响患者安全、如何有效实施干预以及其对卫生资源利用和环境的影响等关键问题仍证据不足。瑞典税收资助的全民医疗体系和覆盖超过95% ICU床位的高质量瑞典重症监护注册登记库（Swedish Intensive Care Registry, SIR）为开展大规模随机化实施研究提供了理想条件。
**二、研究目的与设计**
研究人员开展了一项基于注册登记的阶梯楔形整群随机对照试验WICH-ICU，旨在评估在瑞典ICU中实施三项CW推荐（降低动脉血气采样频率、减少常规实验室检测、减少常规胸部X线摄影）相对于常规护理在30天死亡率方面的非劣效性。该试验纳入参与ICU收治的所有成年患者，以ICU为整群，共37个整群（38家ICU，其中两家共享医护人员的ICU合并为一个整群）随机分配至10个实施序列中的1个，总研究周期13个月，每个整群至少经历1个月常规护理期后转入干预期。主要结局为30天全因死亡率，非劣效界值为3个百分点；次要结局包括ICU住院时间、有创/无创机械通气持续时间、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）持续时间及72小时内非计划ICU再入院。检测强度（每患者日ABG样本数、静脉实验室检测次数、胸片次数）通过本地监测收集，结局数据来自SIR。本研究获瑞典伦理审查机构批准，因采用注册登记设计和质量改进性质，豁免个体知情同意。研究于2025年11月开始招募，预计2026年11月结束。
**三、关键技术方法**
研究采用阶梯楔形整群随机对照设计，通过约束随机化算法生成分配序列，按ICU类别（SIR 1–3级）和规模分层。样本量计算基于历史SIR数据，假设基线30天死亡率18%、非劣效界值3个百分点、组内相关系数0.009，在显著性水平0.025（单侧）下检验效能为89%。主要分析采用广义线性混合效应模型（二项分布、logit连接），以回归标准化（g-计算）估计调整后的绝对风险差，并预设符合方案分析和保真度阈值（干预期间检测强度相对对照期至少降低5%）。数据主要来自SIR注册登记库，过程结局由各中心指定临床监测员在基线、干预后1个月和3个月各5天窗口内采集，并以电子健康记录和科室耗材订单进行验证。
**四、研究结果（按原文小标题归纳）**
*主要结局（非劣效性）*：主要分析将拟合针对30天死亡率的广义线性混合效应模型，以意向性治疗原则分析每例护理事件，通过回归标准化获得调整后风险差，若95%置信区间上限低于3个百分点则判定非劣效。研究预设符合方案分析与意向性治疗分析并行报告，并强调非劣效结论需两种分析同时满足界值条件。
*次要结局*：ICU住院时间及机械通气、CRRT持续时间将以时间-事件框架分析，将死亡作为竞争风险处理，使用伽马分布整群脆弱项的病因特异性Cox比例风险模型。72小时内非计划ICU再入院以逻辑广义线性混合效应模型分析。
*过程指标*：检测强度（每患者日ABG样本、静脉实验室检测、胸片次数）采用混合效应负二项模型分析，以发生率比和95%置信区间报告，并分别按类别和合并呈现。
*保真度与敏感性分析*：预设保真度阈值作为解释主要结果的前提条件，规定若干预期间检测强度相对对照期降幅低于5%，则主要结果报告为“对CW实施安全性无结论”而非非劣效。敏感性分析涵盖不同时间趋势设定、离群ICU影响、基线期长度变化、治疗效应渐进性（按切换后0–7天、8–14天、>14天分层）以及与未参与试验的SIR单位的同期外部比较。
*亚组分析*：预设按SIR定义的ICU类别（1、2、3级）进行亚组分析。
*安全性监测*：研究未设立正式数据监测委员会，而由独立安全审查组每月审查SIR生成的未盲态报告，预设定量触发条件（某ICU干预期30天死亡率超过其历史预测区间上限，或累积干预与对照死亡差异超过3个百分点）时启动审查，但不自动中止试验。
**五、讨论与结论**
本研究为ICU中系统实施CW推荐的安全性提供随机化证据，填补了当前关键知识空白。阶梯楔形设计兼顾统计效能与伦理要求，确保所有单位最终接受干预；注册登记基础保障了近乎完整的结局追踪；多中心覆盖约53%的瑞典成人ICU入院病例，增强了可推广性。研究还量化了减少低价值检测的环境影响（以二氧化碳当量CO?e表示），但不进行正式卫生经济学评价，且明确检测量减少不等于实际费用节省。局限性包括单一国家研究可能限制外推性、世俗趋势可能混杂效应、注册登记数据可能未涵盖所有混杂因素，以及对照组可能受干预知识影响。研究结论预先指出：即使非劣效性成立，若点估计提示干预组死亡率升高，则不支持去除相关诊断措施；若点估计显示干预有益，则结果将支持在重症监护中实施基于证据的去实施策略，并为其他场景提供方法学范例。研究结果将无论方向如何均在同行评议期刊发表，并反馈至参与ICU和瑞典重症监护社区。
