### 中文标题 体外循环（CPB）辅助心脏手术中心肌损伤的危险因素：平均动脉压（MAP）、去甲肾上腺素（NE）使用及主动脉阻断（AoX）持续时间的回顾性单中心研究

《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》：Risk Factors for Myocardial Injury During Cardio-Pulmonary Bypass-Assisted Heart Surgery: A Retrospective Single-Center Study

　　

**引言：** 心肌损伤是体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）心脏手术后30天死亡率的重要影响因素。研究人员旨在探讨平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、主动脉阻断期（aorta cross-clamp period, AoX期）去甲肾上腺素（norepinephrine, NE）使用及主动脉阻断持续时间与体外循环辅助心脏开放手术中心肌损伤之间的关系。

**方法：** 研究人员确定了2018年1月1日至2019年12月31日期间在哥本哈根Rigshospitalet接受体外循环下行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）的所有成年（≥18岁）患者。主要结局指标是术后前18小时肌酸激酶心肌带（creatine kinase myocardial band, CK-MB）相对基线的变化。暴露因素包括平均动脉压、主动脉阻断期去甲肾上腺素使用以及主动脉阻断持续时间。采用线性混合效应模型（linear mixed-effect models）分析各因素之间的关联。

**结果：** 共有1443例患者纳入分析。在主动脉阻断期接受去甲肾上腺素治疗的患者，其术后肌酸激酶心肌带水平较未接受去甲肾上腺素治疗的患者高19%（95%置信区间[confidence interval, CI]：9.0%～29%；p < 0.001）。较高的平均动脉压与肌酸激酶心肌带水平无显著关联（3.0%，95% CI：?2.0%～9%；p = 0.20）。与平均动脉压低于中位数（39 mmHg）且未使用去甲肾上腺素的患者相比，平均动脉压高于中位数且使用去甲肾上腺素的患者其肌酸激酶心肌带水平相似，差异为2%（95% CI：?0.18%～0.22%，p = 0.80）。主动脉阻断持续时间每增加15分钟，肌酸激酶心肌带水平增加12%（95% CI：10%～14%；p < 0.001）。

**结论：** 这项回顾性观察性研究表明，在体外循环辅助心脏开放手术中，去甲肾上腺素使用与心肌损伤之间可能存在关联，而平均动脉压似乎无影响。需要进一步的随机对照试验来验证。

### 论文解读

心肌损伤是体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）心脏手术后30天内死亡的重要原因。CPB辅助的开放心脏手术中，连接和脱离体外循环机等关键步骤会导致循环变化，增加心肌损伤风险。既往研究已证实主动脉阻断（aorta cross-clamp, AoX）时间与心肌损伤相关，但关于平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）目标和血管加压药/正性肌力药的使用管理，现有证据相互矛盾。近年来，去甲肾上腺素（norepinephrine, NE）已成为此类手术的首选升压药，但其对器官灌注的影响复杂，可能带来外周缺血等不良效应。同时，多项研究对MAP目标的结果不一致，最佳MAP目标尚未明确。因此，有必要系统探究各围术期因素与心肌损伤的具体关联。本研究正是基于这一背景，旨在探讨AoX持续时间、MAP以及AoX期NE使用与心肌损伤之间的关联和交互作用。

研究人员在丹麦哥本哈根Rigshospitalet开展了一项回顾性单中心研究，利用电子病历数据库提取2018年1月1日至2019年12月31日期间连续接受CPB下冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）的成人患者资料，共1443例进入分析。主要结局为术后前18小时肌酸激酶心肌带（creatine kinase myocardial band, CK-MB）相对基线的变化。暴露因素包括AoX期MAP、NE使用以及AoX持续时间。研究通过线性混合效应模型评估关联，并调整年龄、性别和术前左心室射血分数。结果显示，NE使用与术后CK-MB升高19%显著相关，而MAP与CK-MB无显著关联；AoX持续时间每增加15分钟，CK-MB升高12%。此外，在AoX期前后的非阻断阶段，较高MAP与较低CK-MB相关，而NE使用仍与CK-MB升高相关。该研究为临床围术期血流动力学管理提供了重要线索，提示NE使用可能是心肌损伤的独立预测因素，而MAP单独作用有限，亟需随机对照试验验证因果关系。

在技术方法方面，该研究从Rigshospitalet的电子病历数据库中获取前瞻性收集的数据，遵循STROBE声明进行报告。样本队列为2018年1月1日至2019年12月31日期间所有连续接受CPB下CABG的成人患者，排除无丹麦民事登记号者及接受不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG, OPCAB）的患者。主要统计方法为线性混合效应模型，以患者身份为随机效应，将CK-MB数值进行对数转换后作为因变量，固定效应包括AoX持续时间（连续及分类）、MAP（连续及分类）、NE使用（分类及连续），并调整年龄、性别和术前左心室射血分数。研究还通过双向交互作用检验评估NE与MAP在中位数分层下的联合效应。所有分析均在R软件（版本4.2.2）中完成。

**4.1 MAP and NE During the AoX-Period**

研究显示，在AoX期接受NE治疗的患者术后CK-MB水平比未接受NE者高19%（95% CI: 9.0%–29%; p<0.001）。以连续变量分析MAP，未发现其与CK-MB存在显著关联（95% CI: ?2%–10%; p=0.20）。将MAP按中位数（39 mmHg）分为高低两组后，也未观察到术后CK-MB水平的显著差异。进一步将NE作为连续变量分析，剂量为0.01–1 μg/kg/min的患者CK-MB升高18%，而剂量>1 μg/kg/min的患者升高23%，均与未使用NE者差异显著。

**4.2 MAP and NE Interaction Test**

交互作用分析显示，接受NE且MAP高于中位数的患者与未接受NE且MAP低于中位数的患者相比，术后CK-MB水平仅相差2.0%（95% CI: ?18%–22%; p=0.80），提示NE与MAP之间无显著交互作用。这表明NE与MAP对心肌损伤的影响可能相对独立。

**4.3 AoX Duration**

AoX持续时间中位数为49分钟（IQR: 36–64分钟）。AoX时间高于中位数的患者术后CK-MB水平更高。每增加15分钟的AoX持续时间，CK-MB水平增加12%（95% CI: 10%–14%; p<0.001），说明阻断时间越长，心肌损伤风险越大。

**4.4 Hemodynamic Risk Factors Before and After AoX**

在AoX前阶段，接受NE治疗的患者术后CK-MB比未接受者高16%（95% CI: 6.0%–26%; p<0.01）；单变量分析中，MAP每增加10 mmHg，CK-MB降低6%（p=0.03），但多变量分析未达到显著水平。在AoX后阶段，MAP每增加10 mmHg，CK-MB降低14%（95% CI: ?20%至?8%; p<0.001），NE使用则与CK-MB升高23%相关（95% CI: 15%–31%; p<0.001）。这些发现提示，在非阻断期较高的MAP可能具有保护作用。

**4.5 Other Surgical Risk Factors**

手术总时长中位数为4.28小时（IQR: 3.73–4.95小时）。手术时间每增加15分钟，CK-MB升高2%（p=0.03）。联合瓣膜手术的患者术后CK-MB比单纯CABG患者高52%（95% CI: 43%–62%; p<0.001），表明复杂手术与更明显的心肌损伤相关。

在讨论部分，研究人员指出，NE使用与心肌损伤的关联可能与其影响器官灌注、诱发外周缺血等机制有关，但观察性研究无法推断因果关系。MAP在AoX期未显示出与心肌损伤的关联，但在AoX前后期，较高MAP似乎具有保护性，这提示不同阶段的血流动力学管理可能具有不同意义。AoX时间延长可能通过炎症反应和缺血再灌注损伤的级联效应加重心肌损伤。研究优势在于大样本、高质量数据和完整的随访，但观察性设计存在残余混杂风险，且