住院儿童乳酸升高的临床相关疾病谱：一项十年回顾性队列研究

《Acta Paediatrica》：Clinical Conditions Associated With Elevated Lactate Levels in Hospitalized Children

　　

摘要 目的：乳酸（lactate）已被纳入成人脓毒性休克（septic shock）的诊断标准，但其在儿科脓毒症（paediatric sepsis）中的作用尚不明确。近期指南提出了乳酸阈值建议，但支持证据有限。本研究旨在明确儿童乳酸升高的相关疾病，并确定乳酸水平最高的临床情境。 方法：研究人员开展了一项为期10年的回顾性队列研究（retrospective cohort study），纳入2013–2023年间收治于重症监护病房（ICU）或急性儿科病房的17岁以下患者。纳入乳酸升高的患者，将诊断分为11个类别，基础疾病分为5组，并比较各诊断类别间的最高乳酸水平。 结果：在3039例患者（4577次住院）中，175例乳酸≥5 mmol/L。呼吸系统感染最为常见（45.1%），而脓毒症或脑膜炎仅占4%。脓毒症或脑膜炎组的中位乳酸水平最高，显著高于其他6个诊断类别。仅5例患者乳酸≥11 mmol/L，其中多数为脓毒症或脑膜炎。 结论：乳酸升高在住院儿童中较为常见，且见于多种疾病。尽管脓毒症中乳酸水平最高，但多数乳酸升高病例并非脓毒症所致。乳酸水平应结合临床情境进行解读。

住院儿童乳酸升高的临床相关疾病谱：一项十年回顾性队列研究——论文解读

一、研究背景与问题

乳酸（lactate）是厌氧代谢的副产物，其水平可在多种生理和病理状态下升高，包括运动、休克和惊厥等。在成人医学中，乳酸已被纳入脓毒性休克（septic shock）的诊断标准——根据Sepsis-3定义，脓毒性休克需满足充分液体复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，且血清乳酸>2 mmol/L。然而在儿科领域，乳酸在脓毒症诊断中的作用长期未获明确界定。既往研究提示，乳酸可能对脓毒症或全身性炎症反应综合征（SIRS）患儿的预后具有预测价值，但尚不适合作为脓毒症筛查的独立指标。

近期发布的《国际儿科脓毒症和脓毒性休克共识标准》首次将血乳酸纳入儿科脓毒症及脓毒性休克的诊断参数，并提出了≥5 mmol/L和≥11 mmol/L两个阈值。然而，该指南对选择高于成人标准的儿科乳酸阈值并未给出充分论证，且支持证据有限。值得注意的是，一项丹麦回顾性队列研究发现，乳酸水平在预测儿科急诊急性患病患儿是否需要复苏方面并无实用价值。因此，乳酸在儿科急性疾病中的临床效用仍不明确，亟需系统研究儿童乳酸升高的疾病谱及其临床意义。

二、研究设计与方法

本研究为一项基于注册数据的回顾性队列研究（retrospective cohort study），在芬兰库奥皮奥大学医院（Kuopio University Hospital）开展，该医院为东芬兰地区提供二级和三级儿科医疗服务，覆盖约13.6万名儿科居民。研究数据来源于医院电子医疗系统，涵盖2013年7月至2023年6月共10年间收治于重症监护病房（ICU）或急性儿科病房的17岁以下患者，共19927次住院。排除新生儿重症监护病房（NICU）和儿科肿瘤病房的住院患者。研究初始收集至少一次乳酸测定高于正常值（静脉血>2.4 mmol/L，毛细血管血>1.6 mmol/L）的所有住院记录，随后聚焦于乳酸≥5.0 mmol/L和≥11.0 mmol/L的患者。仅纳入每位患者的首次住院进行分析。主要诊断按ICD-10编码分为11个类别，基础疾病分为5组。采用Kruskal-Wallis检验比较各诊断类别间最高乳酸水平的中位数差异。研究获得医院官方许可，因基于注册数据设计，区域医学研究伦理委员会豁免了伦理审查和知情同意要求。

三、研究结果

1. 患者总体特征

在10年研究期间，19927次住院中有4577次（23.0%）出现至少一次乳酸升高，涉及3039例患者。排除1538次重复住院后，最终纳入3039例患者进行分析，其中1675例（55.1%）为男孩，中位年龄1.5岁（IQR 5.3岁）。

2. 乳酸≥5 mmol/L患者特征

共有175例患者乳酸水平≥5 mmol/L，其中28例（16.0%）在ICU住院，147例（84.0%）在急性儿科病房住院。中位住院时间为3天（范围1–17天），中位年龄3.4岁（IQR 7.4岁），98例（56.0%）为男孩。

3. 基础疾病分布

175例患者中，36例（20.6%）存在基础疾病。最常见的基础疾病为糖尿病（12例，6.9%），其次为神经系统疾病（8例，4.6%）和先天性异常（7例，4.0%）。各基础疾病组间的最高乳酸水平中位数无明显差异。

4. 主要诊断类别分布

在175例乳酸≥5 mmol/L的患者中，最常见的诊断类别为呼吸系统感染，共79例（45.1%）。脓毒症或脑膜炎仅7例（4.0%），为第八位住院原因。其他类别包括其他感染14例（8.0%）、神经系统疾病12例（6.9%）、糖尿病或其他内分泌疾病11例（6.3%）、胃肠道感染10例（5.7%）、中毒或药物过量8例（4.6%）、创伤或手术6例（3.4%）、泌尿道感染5例（2.9%）、血液肿瘤4例（2.3%）及其他19例（10.9%）。

5. 乳酸水平比较

共5例患者乳酸水平超过11 mmol/L，其中脓毒症或脑膜炎是最常见的主要诊断。统计比较显示，脓毒症或脑膜炎组的中位最高乳酸水平显著高于其他6个诊断类别：泌尿道感染（p=0.014）、呼吸系统感染（p=0.002）、其他感染（p=0.010）、糖尿病或其他内分泌疾病（p=0.021）、神经系统疾病（p=0.028）及其他（p=0.042）。

四、讨论与结论

本研究表明，住院儿童乳酸升高涉及广泛的疾病谱。尽管脓毒症和脑膜炎患者的乳酸水平最高，但多数乳酸升高的患儿并非脓毒症，尤其是呼吸系统感染最为常见。呼吸系统感染患儿中，呼吸做功增加、β受体激动剂治疗以及代谢应激或脱水等因素可能促进乳酸升高，即使缺乏严重全身性疾病。这一发现与此前丹麦研究一致，该研究发现接受沙丁胺醇（salbutamol）吸入治疗的急性喘息患儿乳酸水平升高尤为明显。

乳酸≥5 mmol/L的患儿较整体乳酸升高队列年龄更大（中位3.4岁对比1.5岁），这很可能反映了年龄相关疾病分布差异，而非年龄依赖的乳酸代谢差异——糖尿病酮症酸中毒、中毒、长时间惊厥和反复沙丁胺醇吸入治疗的喘息多见于年长儿童。

在现有儿科脓毒症评分系统中，Phoenix脓毒症评分是唯一纳入血清乳酸的评分系统，近期验证研究显示其在预测儿科急诊住院死亡率和血流感染方面优于其他评分系统。然而，乳酸升高与严重结局的关联仍需进一步研究，以确定乳酸加入是否能真正改善儿童脓毒症的早期识别，以及当前使用的乳酸阈值是否最优。

本研究的主要优势在于纳入了广泛的乳酸升高儿科患者群体。局限性包括：仅纳入乳酸测定且升高的患者，部分乳酸正常的脓毒症患者可能被排除；乳酸值在整个住院期间而非仅入院时分析，而乳酸可能延迟升高，影响其作为早期诊断标志物的效用；基于注册数据的研究无法获取个体病历，限制了可分析的临床信息量。

研究结论：乳酸升高在住院儿童中较为常见，且见于多种疾病。尽管最高乳酸水平与脓毒症等严重感染相关，但多数乳酸升高的患儿患有非脓毒症疾病。从临床角度看，乳酸值应谨慎解读，并始终结合整体临床情境。显著升高的乳酸水平可能提示严重感染，而轻至中度升高则较为常见，可能反映生理应激而非危重疾病。未来研究应聚焦于理解乳酸在不同儿科疾病中的动态变化，并确定其在儿科临床评分系统中的最佳角色。