《Brain and Behavior》：Prevalence and Clinical Correlates of Suicide Attempts Among Young Patients With Major Depressive Disorder With Subclinical Hypothyroidism: A Cross-Sectional Study
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目的：抑郁常与亚临床甲状腺功能减退（subclinical hypothyroidism，SCH）共存，但其在年轻重性抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）患者自杀风险中的作用尚不清楚。研究人员调查了一大群年轻的首次发作未用药（
目的：抑郁常与亚临床甲状腺功能减退（subclinical hypothyroidism，SCH）共存，但其在年轻重性抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）患者自杀风险中的作用尚不清楚。研究人员调查了一大群年轻的首次发作未用药（first-episode drug-na?ve，FEDN）MDD合并SCH患者的自杀未遂（suicide attempt，SA）情况。
方法：共招募917名FEDN MDD患者（男性351例，女性566例；平均年龄=24.7±5.4岁，范围=18–35岁）。收集所有患者的社会人口学、临床数据和甲状腺功能参数。分别使用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）、阳性与阴性症状量表阳性分量表（Positive and Negative Syndrome Scale Positive Subscale，PANSS阳性分量表）和临床总体印象量表（Clinical Global Impression，CGI）评估焦虑、抑郁、精神病性症状和总体临床严重程度。
结果：年轻MDD患者的SCH患病率增加（56.8%）。在合并SCH的年轻MDD患者中，SA与年龄、婚姻状况、病程和HAMA评分相关；HAMA评分的B=0.167，OR=1.182，95% CI：1.062–1.315，p=0.002。SA还与促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）（B=0.315，OR=1.371，95% CI：1.180–1.592，p<0.001）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）（B=0.004，OR=1.004，95% CI：1.002–1.006，p<0.001）及CGI评分相关。联合HAMA、TSH和CGI评分可区分有自杀未遂者与无自杀未遂者（曲线下面积=0.792）。HAMD、HAMA、TPOAb、TSH、病程、年龄和婚姻状况与SA次数独立相关（p<0.001）。
结论：年轻FEDN MDD患者表现出较高的SCH患病率，且合并SCH者SA常见。临床特征和甲状腺功能指标与SA独立相关，强调了对年轻MDD患者进行甲状腺筛查和自杀风险评估的重要性。
### 论文解读
#### 一、研究背景与问题
自杀是重性抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）患者死亡的重要原因，尤其在年轻成人中更为突出。亚临床甲状腺功能减退（subclinical hypothyroidism，SCH）以促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）升高而游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）正常为特征，是MDD常见的共病状态。既往研究已表明SCH在MDD患者中的患病率高于一般人群，且甲状腺功能障碍可能通过下丘脑–垂体–甲状腺（hypothalamic–pituitary–thyroid，HPT）轴影响情绪调节和自杀行为。然而，关于年轻MDD患者中SCH与自杀未遂（suicide attempt，SA）的关系，现有证据并不一致，部分研究未发现显著关联。此外，年轻患者的甲状腺功能及自杀行为均具有年龄特异性，但针对这一群体的研究仍十分有限。因此，研究人员开展了一项大样本横断面研究，旨在调查18–35岁首发未用药（first-episode drug-na?ve，FEDN）MDD患者中SCH的患病率，并识别合并SCH者发生SA的临床与生化相关因素。
#### 二、研究设计与方法概述
研究人员从山西医科大学第一医院精神科门诊连续招募了917名符合《精神障碍诊断与统计手册》第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition，DSM-IV）MDD诊断标准的FEDN患者（男性351例，女性566例；平均年龄24.7±5.4岁）。所有患者均未接受过抗抑郁药或抗精神病药治疗，也未使用甲状腺激素替代药物。研究人员采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA）、阳性与阴性症状量表阳性分量表（Positive and Negative Syndrome Scale positive subscale，PANSS阳性分量表）和临床总体印象量表（Clinical Global Impression，CGI）分别评估抑郁、焦虑、精神病性症状及总体疾病严重程度。甲状腺功能指标包括游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、FT4、TSH、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb），采用电化学发光免疫分析法统一测定。SCH定义为TSH>4.2 mIU/L且FT4在正常参考范围内，并进一步分为轻度（TSH<10 mIU/L）和中重度（TSH≥10 mIU/L）。SA通过临床访谈确认，记录有无SA、次数及方式。统计分析采用Mann–Whitney U检验、二元logistic回归、受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析及多元回归分析，并应用Bonferroni校正控制多重比较误差。
#### 三、研究结果
##### 3.1 合并SCH的年轻MDD患者与不合并SCH者的自杀未遂患病率比较
在917名年轻FEDN MDD患者中，SCH的总患病率为57.0%（523/917）。合并SCH的患者较不合并SCH者病程更长，HAMD、HAMA、PANSS阳性分量表及CGI评分更高，且TgAb和TPOAb异常比例更高（均p≤0.001）。在控制了婚姻状况、发病年龄、病程、体质指数（body mass index，BMI）、HAMD、HAMA及精神病性症状后，二元logistic回归显示合并SCH者发生SA的几率是无SCH者的1.684倍（95% CI：1.086–2.610，p<0.05）。此外，SCH组采用暴力自杀方式的比例（15.5%）显著高于非SCH组（6.6%）（OR=2.594，95% CI：1.633–4.121，p<0.001）。
##### 3.2 合并SCH年轻MDD患者中自杀未遂者与非自杀未遂者的临床特征和生化标志物比较
将523名合并SCH的年轻MDD患者按有无SA分为两组，比较显示自杀未遂者（n=133）的HAMD、HAMA、PANSS阳性分量表和CGI评分均显著高于非自杀未遂者（n=390）（均p<0.001）。自杀未遂者的血清TSH水平更高，严重SCH（TSH≥10 mIU/L）比例更大，TPOAb和TgAb异常的比例也更高（均p<0.001）。组间在年龄、性别、婚姻状况、教育年限、BMI及FT3、FT4水平上差异无统计学意义。
##### 3.3 合并SCH年轻MDD患者发生自杀未遂的危险因素
以SA为因变量的二元logistic回归分析显示，年龄（B=0.121，OR=1.129，95% CI：1.046–1.217，p=0.003）、婚姻状况（B=1.239，OR=3.453，95% CI：1.530–7.791，p=0.003）、病程（B=0.072，OR=1.075，95% CI：1.002–1.153，p=0.044）、HAMA评分（B=0.167，OR=1.182，95% CI：1.062–1.315，p=0.002）、TSH水平（B=0.315，OR=1.371，95% CI：1.180–1.592，p<0.001）、TPOAb水平（B=0.004，OR=1.004，95% CI：1.002–1.006，p<0.001）和CGI评分（B=0.674，OR=1.962，95% CI：1.276–3.017，p=0.002）均为SA的独立相关因素。ROC曲线分析显示，HAMA单独模型的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.745，TSH单独模型为0.744，CGI单独模型为0.725，三者联合模型的AUC为0.792（95% CI：0.749–0.834），优于任何单一模型。TSH单独模型识别SA的敏感性最高（73.7%），而联合模型特异性最高（80.8%），提示TSH可作筛查指标，联合模型更适合确认高风险患者。
##### 3.4 合并SCH年轻MDD患者自杀未遂次数与临床、代谢及TSH标志物的相关性
多因素回归分析显示，婚姻状况（Beta=?0.144，p=0.020）、年龄（Beta=0.195，p=0.002）、病程（Beta=0.124，p=0.003）、HAMD（Beta=0.173，p=0.006）、HAMA（Beta=0.159，p=0.010）、TSH（Beta=?0.143，p=0.003）和TPOAb（Beta=0.223，p<0.001）均与SA次数独立相关。
#### 四、总结讨论与结论
本研究首次在大样本年轻FEDN MDD患者中系统评估了合并SCH的患病率及SA的临床相关因素。研究发现年轻MDD患者中SCH患病率高达57.0%，远高于既往成人MDD研究报告的13.8%–24.6%，提示首发未用药的年轻患者可能处于更显著的甲状腺功能异常状态。合并SCH者不仅SA患病率更高，且更多采用暴力自杀方式。TSH和TPOAb水平与SA风险及暴力自杀方式密切相关，提示HPT轴功能紊乱和甲状腺自身免疫可能在自杀行为中发挥作用。HAMA评分、TSH和CGI的联合模型对SA具有良好的区分能力。因此，研究人员建议对年轻MDD患者进行常规甲状腺功能监测，并重视自杀风险评估。需要指出的是，本研究为横断面设计，无法确认因果关系，也未包含健康对照组及吸烟、酒精使用、人格特质、精神疾病家族史等混杂因素，研究结果应视为初步证据，未来需通过纵向研究进一步验证甲状腺功能障碍在早发抑郁及自杀行为中的时间作用。综合来看，甲状腺功能筛查可能有助于识别高自杀风险的年轻MDD患者，为临床干预提供线索。
研究结论原文翻译：本研究发现年轻FEDN MDD患者合并SCH的比例极高，达56.8%，提示应常规监测年轻MDD患者的甲状腺功能。焦虑严重程度、CGI评分、血清TPOAb和TSH水平、年龄、婚姻状况及病程被确定为合并SCH的年轻MDD患者发生SA的危险因素。此外，病程、HAMA评分、PANSS阳性分量表评分、TSH水平、TgAb水平、TPOAb水平及CGI是暴力自杀方式的危险因素。同时，婚姻状况、病程、抑郁严重程度、焦虑严重程度、TPOAb水平和TSH水平与SA次数独立相关。因此，建议对年轻MDD患者进行常规甲状腺功能监测，并重视其自杀风险。未来研究应探讨针对中枢神经系统的抗体患病情况，并检查免疫抑制治疗对年轻成人难治性抑郁的影响，这可能有助于制定更有效的治疗策略并改善年轻抑郁患者的生活质量。
