高血压脑出血神经外科治疗患者90天功能结局的相关因素：基于改良Rankin量表（mRS）的序数回归分析

《Brain and Behavior》：Factors Associated With 90-Day Functional Outcome After Neurosurgical Management of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

　　

背景：脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）后的预后因素已有充分描述，但来自手术选择的高血压性ICH队列的证据仍然有限。本研究探讨了接受神经外科管理的高血压性ICH患者中，术前临床、血流动力学和影像学因素与90天改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）完整分布之间的关联。

方法：本回顾性单中心队列研究使用卡塔尔哈马德医疗公司（Hamad Medical Corporation）前瞻性维护的卒中登记处2013年至2024年的数据。该登记处包含113例因高血压性ICH接受神经外科管理的成人。主要结局为90天mRS（0–6）。由于mRS为有序变量，主要分析采用累积logit序数逻辑回归。预设模型包括年龄、入院平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、入院脉压、入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分、首次术前计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）血肿体积和中线移位。采用完整病例分析。

结果：113例患者中有95例可获得90天mRS；其中87例具有主要模型的完整数据。90天mRS中位数为4[四分位距，3–5]。年龄较大与更差的90天mRS类别几率增加相关（每10年调整后比值比[odds ratio, OR]=1.58；95%置信区间[confidence interval, CI] 1.10–2.27；p=0.012），而入院GCS较高与更差类别几率降低相关（每分调整后OR=0.88；95%CI 0.79–0.97；p=0.013）。MAP、脉压、血肿体积和中线移位的95%CI均包含1。

结论：在此手术选择的高血压性ICH队列中，年龄较大和入院GCS较低与更差的90天功能状态相关。该研究并未确立新的预后因素、治疗获益或经过验证的预测模型；而是采用与mRS有序结构一致的分析，提供了队列特异性证据。

高血压性脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）是导致死亡和长期残疾的重大疾病。尽管ICH预后因素已有较多描述，但针对接受神经外科治疗的高血压性ICH人群的预后证据仍有限。既有预后工具如ICH评分和原发性脑出血患者功能结局（Functional Outcome in Patients with Primary Intracerebral Hemorrhage, FUNC）评分强调了年龄与神经功能的重要性，但其开发对象并非手术选择的高血压ICH患者。此外，高血压是自发性ICH的主要病因，尤其多见于深部脑结构；入院血压、血肿体积和占位效应是反映早期损伤严重性的生物学指标，入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）则是神经损害的床边总结。然而，手术队列的分析还须考虑治疗选择机制，术后观察到的关联不能直接视为手术疗效。为此，研究人员利用卡塔尔哈马德医疗公司（Hamad Medical Corporation, HMC）前瞻性卒中登记处2013至2024年的数据，开展了一项回顾性单中心队列研究，旨在描述这一相对年轻且经手术选择的高血压ICH队列的90天功能结局分布，并检验一组预设的常规术前变量是否与完整的有序改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）分布相关联。

数据来自卡塔尔HMC的前瞻性卒中登记处，纳入113例接受神经外科管理的高血压ICH成人，主要结局为90天mRS。研究人员以mRS（0–6）作为有序结局，采用累积logit序数逻辑回归作为主要推断分析，预设协变量包括年龄、入院平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、脉压、入院GCS、首次术前CT血肿体积和中线移位。血肿体积采用ABC/2法测量；所有连续变量保持连续，以避免任意二分造成信息损失。分析采用完整病例方法，最终87例进入主要模型；研究未对缺失协变量进行插补，也未进行线性mRS回归或二元预测模型，以与mRS的有序测量结构保持一致。比例优势假设未得到正式检验，但该分析仍较传统方法更能利用mRS的序数信息。

3.1 参与者流程：在113例手术患者中，研究人员获得95例（84.1%）的90天mRS记录；排除缺失协变量后，87例（占全队列77.0%，占有效结局者91.6%）纳入主要序数模型。该流程表明结果基于完整病例，可能存在缺失数据导致的偏倚。

3.2 基线与结局特征：该队列平均年龄46.8±10.4岁，相对年轻；入院GCS中位数为9[四分位距6–14]；首次术前CT血肿体积中位数为44.0 cm³[26.5–65.3]；90天mRS中位数为4[3–5]，其中mRS 5–6级患者占有效结局队列的42.1%。这些数据提示，该手术选择队列在术后90天仍承受沉重的功能残疾负担。

3.3 主要序数分析：累积logit序数回归显示，年龄每增加10岁，落入更差mRS类别的调整后比值比（odds ratio, OR）为1.58（95%置信区间[confidence interval, CI] 1.10–2.27；p=0.012）；入院GCS每升高1分，调整后OR为0.88（95%CI 0.79–0.97；p=0.013）。这表明年龄增长和意识水平降低与更差的90天功能状态独立相关。入院MAP每10 mmHg的调整后OR为1.18（95%CI 1.00–1.40；p=0.053），接近传统显著水平；CT血肿体积每10 cm³的调整后OR为1.13（95%CI 0.99–1.30；p=0.077），方向符合预期但置信区间包含1；脉压和中线移位的OR置信区间亦包含1。因此，在预设变量中，仅年龄和入院GCS获得了明确的统计学关联。

讨论中，研究人员指出，GCS和年龄是ICH预后框架中已确立的因素，本研究是在手术选择队列中确认其相关性，而非新发现。血肿体积估计虽不精确，但不能据此否认其重要性；这可能受手术选择、样本量、协变量间相关以及缺乏脑室内出血、手术时机和术后残留体积等统一信息的影响。入院血压与结局的关系复杂，MAP呈边界性关联而脉压无明确关联，该估计仅描述队列特征，不应作为治疗阈值证据。临床意义方面，年龄和入院GCS即使在神经外科治疗患者中仍是基线预后的有用描述，但结果不能作为手术决策规则、量化手术获益或选择术式的依据。未来研究需要采用前瞻性多中心标准数据集，以验证序数模型及比例优势假设等。研究局限包括：回顾性单中心设计、治疗选择偏倚、18例缺失结局、围手术期协变量未充分统一、样本量中等且无比例优势诊断。

翻译研究结论：在因高血压脑出血接受神经外科管理的患者中，年龄较大和入院GCS较低与90天功能状态更差（按mRS有序分析）相关。这些发现确认了既有预后关系在一个手术选择的卡塔尔队列中的适用性，而非识别新的预测因子；结果为假设生成性，应在缺失随访、围手术期协变量未完全统一以及无非手术对照或外部验证的背景下解读。