儿童创伤性脑损伤中无创颅内压监测：经颅多普勒与视神经鞘直径的系统评价及瞳孔计量证据缺口的识别

《Pediatric Neurology》：Noninvasive Intracranial Pressure Monitoring in Pediatric Traumatic Brain Injury: Systematic Review of Transcranial Doppler and Optic Nerve Sheath Diameter with Identification of an Evidence Gap in Pupillometry

　　

摘要

目的

系统评估经颅多普勒（TCD）和视神经鞘直径（ONSD）作为儿童创伤性脑损伤（TBI）无创颅内压（ICP）评估工具的诊断性能和可行性。

数据来源

检索了Ovid MEDLINE、EMBASE、Cochrane CENTRAL和Cochrane系统综述数据库，检索时间截至2025年2月。

研究选择

纳入评估TCD、ONSD或两者与侵入性ICP监测对比的前瞻性和回顾性研究，研究对象为TBI儿童。

数据提取

两名研究者独立筛选研究、提取数据，并使用QUADAS-2评估偏倚风险。结局指标包括ICP相关性及诊断准确性指标（AUC、敏感性、特异性和诊断阈值）。

数据综合

六项研究符合纳入标准：三项评估TCD，两项评估ONSD，一项同时评估两者。TCD结果存在差异；搏动指数（PI）表现最强，在一项研究中PI≥1.3对ICP＞20 mmHg的敏感性为100%，特异性为82%；在另一项研究中PI≥1.065的AUC为0.95，r＝0.68。舒张末期速度的诊断性能较弱。ONSD研究结果较为一致，相关系数r＝0.71–0.74，AUC为0.85–0.93，最佳阈值为5.5–6.1 mm。唯一的多模态联合研究报告ONSD加PI的r＝0.97，AUC＝0.99。

结论

TCD和ONSD作为儿童TBI无创ICP评估的辅助工具是可行的，但诊断性能在各项研究中差异较大。支持多模态联合模型的证据仍处于初步阶段。需要进行更大规模的多中心研究以标准化采集方案、建立年龄适宜的阈值并定义临床应用价值。

引言

创伤性脑损伤（TBI）仍然是全球儿童死亡和致残的主要原因，导致严重的认知、行为和功能损害。¹、²、³ 在美国，估计约有2.2%的17岁及以下儿童（约980万名）在过去一年内遭受过TBI。⁴ 尽管创伤系统和神经重症医学取得了进步，儿童TBI（pTBI）的管理仍然复杂且资源密集，需要多学科协调护理。在低收入和中等收入国家（LMICs），死亡率和不良预后率是高收入地区的三到四倍，这主要是由于缺乏专科护理、创伤系统组织不力以及损伤严重程度较高。⁵、⁶、⁷ 社会决定因素进一步恶化了这些地区的预后。^8、9

神经系统检查仍然是儿童TBI评估的基础，但可能无法检测到早期或进展中的脑损伤，因为临床体征通常在发生显著病理生理变化后才出现。^10、11 为克服这一局限性，神经监测已成为儿科神经重症医学的核心，能够持续评估脑部生理功能并检测与继发性损伤进展相关的生理变化。¹² 历史上，管理主要依靠临床观察和神经影像学，后来补充侵入性颅内压（ICP）监测。¹³ 这些方法已演变为多模态神经监测策略，整合颅内压、动脉血压和脑灌注压（CPP）来评估脑血管自动调节功能并确定个体化的"最佳脑灌注压"。^13、14 其他监测方式包括脑组织氧合（PbtO₂）、经颅多普勒（TCD）、视神经鞘直径（ONSD）、近红外光谱（NIRS）、持续脑电图（cEEG）、自动化瞳孔测量和脑微透析，提供实时生理数据以支持危重儿童的个体化管理。^15、16

当前儿童TBI指南建议将ICP维持在20 mmHg以下，CPP维持在年龄特异性阈值以上。¹⁷ 然而，侵入性ICP监测受技术、解剖和伦理因素限制，特别是在新生儿、婴幼儿和凝血功能障碍儿童中，且在LMICs中基本不可用。^18、19 即使在资源充足的儿科重症监护室，由于儿科解剖和生理的独特挑战，其使用率也差异较大。²⁰ 这些障碍推动了人们对无创ICP（nICP）监测作为更安全、更具可扩展性的替代方案的日益增长的兴趣。

在无创ICP方法中，超声ONSD、TCD衍生的搏动指数和定量瞳孔测量测得的神经瞳孔指数（NPi）在成人人群中研究最为广泛。²¹、²²、²³ ONSD是最广泛验证的方法，显示对颅内高血压的高敏感性和中等特异性，与TCD指标联合使用时准确性提高。²⁴、²⁵、²⁶、²⁷ 扩散相关光谱成像和光学相合断层扫描等新兴技术显示与侵入性ICP的良好一致性，但需要进一步验证。^28、29 尽管近期有成人共识倡议，但目前尚无儿科特异性共识来指导无创ICP监测方法的临床应用。³⁰

为填补这一空白，我们进行了系统性综述和叙事综合，评估了无创ICP监测方式在儿童TBI中的可行性、诊断性能和临床应用价值，特别是TCD、ONSD和定量瞳孔测量（NPi）。通过综合现有证据，我们旨在指导临床实践、识别方法学空白并促进全球儿科神经重症护理的公平可及。

章节摘要

研究设计

本系统性综述遵循《系统综述和Meta分析方案的首选报告条目》（PRISMA-P）2020年指南。³¹ 研究方案已在PROSPERO注册（CRD420251071395）。

纳入标准

我们纳入英文研究，这些研究评估TCD、ONSD或测量NPi的定量瞳孔测量作为无创方法评估儿童TBI患者在急性护理期间的ICP。要符合纳入标准，研究需要将至少一种无创方式与标准进行比较……

感兴趣结局

我们的主要结局是无创ICP监测方式的诊断准确性：TCD、ONSD和定量瞳孔测量测量的NPi，与儿科患者全TBI严重谱系中的标准侵入性ICP测量进行比较。次要目标是描述纳入研究报告的各方式特异性参数，并描述实施特征，包括设备、操作者、采集方法和评估时间，以了解诊断性能的背景。

结果

数据库检索识别出236条唯一记录。经过标题和摘要筛选，27项研究被选中进行全文审阅。全文评估后（κ＝0.85），六项研究符合纳入标准并被纳入最终综合（图1）。

感兴趣结局

跨纳入研究，TCD衍生指数和ONSD的诊断准确性估计值存在差异（表3和4）。所有研究均使用侵入性颅内压监测作为参考标准，尽管各方式的ICP阈值、测量时间和采集技术存在差异。

阈值、测量方法和评估时间的差异导致各方式之间和内部报告的诊断准确性存在差异。

跨TCD……

讨论

在纳入研究中，TCD和ONSD基于的方式均显示与侵入性ICP的关联，尽管结果在各研究和测量情境间存在差异。ONSD在各单项研究中显示相对更一致的相关性和判别性能，而TCD衍生的PI显示更大的变异性，在早期测量窗口中观察到更强的关联。总体而言，这些发现提示在儿童TBI中可能有辅助价值，但……

结论

在本系统性综述中，TCD和ONSD在儿童TBI中均显示与侵入性ICP的可变关联，ONSD在有限的可用研究中显示稍微更一致的性能。然而，诊断性能存在异质性，特别是TCD，当前证据不支持任一方式作为儿童TBI颅内高血压的独立筛查工具。一项研究提示联合PI和ONSD可能改善判别能力……

数据共享声明

支持本系统性综述结果的数据可从通讯作者处合理请求获得。

资金支持

本研究未获得外部资助。

财务披露

Maria B. Mateo Chavez，医学博士：无财务披露或利益冲突。

Kerly Guevara Maldonado，医学博士：无财务披露或利益冲突。

Andrew Reisner，医学博士：无财务披露或利益冲突。

David Adelson，医学博士：无财务披露或利益冲突。

Andres Rubiano，医学博士：无财务披露或利益冲突。

Jennifer C. Mu?oz Pareja，医学博士：无财务披露或利益冲突。

作者贡献（CRediT分类法）

Maria B……

Maria B. Mateo Chavez | Kerly Guevara Maldonado | Andrew Reisner | David Adelson | Andres Rubiano | Jennifer C. Mu?oz Pareja

明尼苏达州罗切斯特，梅奥诊所知识与评估研究部