基于简易床边肌肉相关指标改善住院老年患者肾功能减退识别：一项多中心横断面研究

《Geriatrics & Gerontology International》：Simple Bedside Muscle-Related Indicators Improve the Identification of Reduced Kidney Function in Hospitalized Older Adults: A Multicenter Cross-Sectional Study

　　

摘要专业翻译 目的： 基于肌酐的估算肾小球滤过率（eGFRcr）在肌肉量减少的老年患者中可能高估肾功能。尽管当前指南推荐在基于肌酐的估算不可靠时使用胱抑素C，但其常规应用仍然有限。研究人员评估了将简易床边肌肉相关指标纳入eGFRcr是否能够改善对以基于胱抑素C的估算肾小球滤过率（eGFRcys）定义的肾功能减退的识别。 方法： 研究人员在日本四家社区医院开展了一项纳入年龄≥60岁住院成人的多中心横断面研究。共评估三个模型：仅包含eGFRcr（基础模型）、eGFRcr加小腿围（模型1）以及eGFRcr加指环试验（模型2）。主要结局为连续型eGFRcys，以及eGFRcys < 45 mL/min/1.73 m2。 结果： 在98名受试者中（中位年龄79岁），加入肌肉相关指标后模型性能有适度改善。校正R2从0.641（基础模型）提高至0.668（模型1）和0.680（模型2）。以eGFRcys < 45 mL/min/1.73 m2定义的正确分类受试者比例从仅使用eGFRcr时的56.1%提高至两个扩展模型下的80.5%。判别能力亦有所改善（曲线下面积：0.882对比0.921和0.918），但差异未达到统计学显著性。 结论： 将简易床边肌肉相关指标纳入基于肌酐的评估可改善住院老年患者中以eGFRcys定义的肾功能减退的识别。在胱抑素C检测不可用或延迟时，这些指标可作为eGFRcr解读的补充手段。在临床实施前需进行外部验证。

论文解读

一、研究背景与意义

准确评估肾功能在临床肾脏病学中至关重要，直接关系到药物剂量调整和风险分层。肾功能受损会改变多种常用药物的药代动力学，剂量不当可能增加药物毒性或治疗失败的风险。系统综述显示，肾功能损害患者中不合理处方的发生率高达13%–43%。基于肌酐的估算肾小球滤过率（eGFRcr）是目前应用最广泛的肾功能评估指标，但其准确性受骨骼肌质量的显著影响。在肌肉量减少的老年患者中，eGFRcr可能高估肾功能，从而掩盖临床上重要的肾损害，导致需要调整剂量或加强监测的患者被漏诊。

基于胱抑素C的估算肾小球滤过率（eGFRcys）受肌肉质量影响较小，在肌酐生成减少的人群中能提供更可靠的评估。KDIGO指南推荐在eGFRcr可能不准确时，特别是肌肉量减少的患者中，使用胱抑素C进行确认性评估。柏林倡议研究也证实，在肌酐与胱抑素C估算结果不一致的老年患者中，eGFRcys与碘海醇实测GFR的一致性优于eGFRcr。然而，由于成本、变异性和报销等问题，胱抑素C在常规临床实践中的应用仍然受限。因此，亟需无需额外实验室检测或专门设备的经济实用方法，以改善eGFRcr的解读。

既往提出的多种校正肌肉质量对eGFRcr影响的方案多依赖双能X射线吸收法（DXA）、计算机断层扫描（CT）或生物电阻抗分析（BIA）等专门技术，在常规临床中难以实施。小腿围和指环试验等简易床边指标可能更为可行，但其能否改善对eGFRcr高估肾功能患者的临床识别仍不确定。为此，研究人员开展了这项多中心横断面研究。

二、研究设计与主要方法

该研究为一项在日本四家社区医院开展的多中心横断面研究，纳入时间为2023年11月至2025年11月。研究对象为年龄≥60岁、ECOG体能状态评分≤2且能够完成指环试验的住院成人患者。排除标准包括：使用影响肌酐代谢的药物、严重下肢水肿、血清肌酐≥2.0 mg/dL以及24小时尿量<500 mL。最终纳入98名受试者，中位年龄79岁，女性占61%。入院原因以骨科疾病（50.0%）和感染性疾病（23.5%）最为常见。

研究采用的关键方法包括：统一标准化酶法测定血清肌酐和颗粒增强免疫比浊法测定血清胱抑素C，使用日本人群验证的公式计算eGFRcr和eGFRcys；以24小时肌酐清除率（CCr₂₄）作为次要结局指标；采用小腿围测量和指环试验两种简易床边肌肉相关指标作为肌肉质量的实用替代指标；构建三个多变量线性回归模型和Logistic回归模型，通过校正R²、均方根误差（RMSE）、校准曲线、ROC曲线下面积（AUC）、Brier评分等指标评估模型性能，并采用1000次Bootstrap重抽样进行内部验证。

三、研究结果

3.1 受试者特征

106名住院患者中排除8名（4名24小时尿量<500 mL、1名血清肌酐≥2.0 mg/dL、3名缺乏血清胱抑素C测量），最终纳入98名。中位血清肌酐为0.88 mg/dL，中位血清胱抑素C为1.28 mg/L，中位eGFRcr为57.6 mL/min/1.73 m²，中位eGFRcys为49.7 mL/min/1.73 m²，中位CCr₂₄为46.4 mL/min/1.73 m²。中位小腿围为31.0 cm，指环试验将62名受试者（63.3%）分类为“较小”，36名（36.7%）分类为“刚好或较大”。

3.2 肾功能与肌肉相关指标

所有受试者的eGFRcys均低于eGFRcr，中位eGFRcr为57.6 mL/min/1.73 m²，而中位eGFRcys为49.7 mL/min/1.73 m²，提示肌酐法在整体上存在高估肾功能的趋势。

3.3 模型构建

所有候选估计量均与连续结局呈近似线性关系。研究人员构建了三个用于估算eGFRcys的多变量线性回归模型：基础模型仅包含eGFRcr，模型1包含eGFRcr和小腿围，模型2包含eGFRcr和指环试验。

3.4 连续结局的估算性能

对于eGFRcys的连续估算，基础模型的校正R²为0.641，RMSE为11.8。加入肌肉相关指标后模型拟合改善：模型1的校正R²提高至0.668（RMSE 11.3），模型2提高至0.680（RMSE 11.1）。校准图显示估算值与观测值之间具有良好一致性，Bootstrap校正的校准斜率分别为1.00、1.01和1.01，校准-in-the-large（CITL）值接近零。CCr₂₄的估算结果类似。

3.5 与肾功能减退的关联

对于eGFRcys < 45 mL/min/1.73 m²，较高的eGFRcr与肾功能减退风险降低相关（OR 0.89；95% CI 0.85至0.93；p < 0.001）。小腿围独立相关于较低风险（OR 0.69；95% CI 0.54至0.85；p = 0.001），而指环试验结果为“较小”则与较高风险相关（OR 9.82；95% CI 2.75至44.23；p = 0.001）。CCr₂₄ < 45 mL/min/1.73 m²的关联结果类似。

ROC分析显示加入肌肉相关指标后判别能力提高。对于eGFRcys < 45 mL/min/1.73 m²，AUC从基础模型的0.882（95% CI 0.807至0.957）提高至模型1的0.921（95% CI 0.864至0.978）和模型2的0.918（95% CI 0.857至0.980），但差异未达统计学显著性（DeLong检验p = 0.090和0.076）。乐观校正的Brier评分从0.134改善至0.115和0.112。CCr₂₄ < 45 mL/min/1.73 m²的结果类似，AUC分别为0.857、0.905和0.912，其中仅模型2的改善达到统计学显著性（DeLong检验p = 0.037）。

交叉分类分析显示，在eGFRcys < 45 mL/min/1.73 m²的41名受试者中，仅使用eGFRcr时正确分类率为56.1%（23/41），而两个扩展模型均将正确分类率提高至80.5%（33/41）。在eGFRcys ≥ 45 mL/min/1.73 m²的57名受试者中，正确分类率保持较高水平（96.5%、93.0%和94.7%）。CCr₂₄的结果类似，真实CCr₂₄ < 45 mL/min/1.73 m²的46名受试者中，正确分类率从仅使用eGFRcr时的56.5%（26/46）提高至模型1的69.6%（32/46）和模型2的73.9%（34/46）。

四、讨论与结论

本研究表明，将小腿围和指环试验等与肌肉质量相关的简易床边指标纳入基于肌酐的评估，可改善住院老年患者中肾功能减退的识别。虽然模型整体性能的改善幅度适中，但eGFRcys < 45 mL/min/1.73 m²患者的正确识别率从仅使用eGFRcr时的56.1%提高至两个扩展模型下的80.5%。与既往研究主要旨在提高GFR估算数值精度不同，本研究聚焦于识别存在隐匿性肾损害的老年患者，这一区别具有重要临床意义。

本研究的优势在于使用了无需专门设备、影像学检查或额外实验室检测的简易床边指标，其简便性支持在常规老年医学实践中实施，尤其是在胱抑素C检测不可用的环境中。多中心设计和Bootstrap内部验证进一步增强了结果的稳健性。以eGFRcys作为参考结局得到当前临床推荐和既往老年人群证据的支持。

研究也存在若干局限性：样本量仅98例，统计效能和推广性受限；横断面设计评估的是同期识别而非未来肾脏结局的预测；eGFRcys虽受肌肉质量影响较小，但仍是估算值而非直接测量的GFR，可能受炎症或甲状腺功能障碍等非GFR决定因素影响；小腿围和指环试验是肌肉质量的替代指标而非直接测量，尽管排除了严重水肿患者，仍可能受身体成分或残余液体状态影响；模型在推荐常规临床应用前需进行外部验证。

结论： 在这项多中心横断面研究中，将简易床边肌肉相关指标纳入基于肌酐的评估可改善住院老年患者中以eGFRcys定义的肾功能减退的识别。这些发现支持实用性床边评估作为解读老年肌肉量减少风险患者基于肌酐的肾功能估算的补充信息的潜在作用。仍需外部验证和前瞻性研究来确定该方法能否改善临床决策和患者结局。