《Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology》：Risk factors for reoperation in patients hospitalized with odontogenic infection – a single center study
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目的：牙源性感染（odontogenic infections）在口腔颌面外科中较为常见。部分患者需要进一步的手术引流。本研究评估了住院牙源性感染患者再次手术（reoperation）的风险因素。
研究设计：开展了一项回顾性、单中心队列研究，纳入2014年1月
目的：牙源性感染（odontogenic infections）在口腔颌面外科中较为常见。部分患者需要进一步的手术引流。本研究评估了住院牙源性感染患者再次手术（reoperation）的风险因素。
研究设计：开展了一项回顾性、单中心队列研究，纳入2014年1月至2020年4月期间因牙源性感染住院治疗的1173例患者。研究人员将患者分为再次手术组（n = 38）和非再次手术组（n = 1135）。
结果：在单变量分析中，慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF）（OR 5.985，95% CI 2.174–16.475；p < 0.001）、慢性呼吸系统疾病（chronic respiratory disease, CRD）（OR 2.51，95% CI 1.031–6.261；p = 0.043）、咽旁间隙（parapharyngeal space）受累（OR 4.09，95% CI 1.873–8.943；p < 0.001）以及颊间隙（buccal space）受累（OR 3.431，95% CI 1.283–9.179；p = 0.014）与再次手术相关。在多变量分析中，咽旁间隙受累仍是最强的独立预测因素（OR 4.192，95% CI 1.676–10.487；p = 0.002）。在可获得实验室数据的亚组中，入院时C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）与再次手术相关（OR 1.064，95% CI 1.034–1.096；p < 0.001），但由于并非所有再次手术患者均有该数值，此结果应谨慎解读。
结论：咽旁间隙感染是再次手术的主要预测因素。慢性肾功能衰竭和慢性呼吸系统疾病可能增加风险。入院时C反应蛋白与再次手术相关，但数据集较小限制了解读。
一、研究背景与目的
牙源性感染（odontogenic infections）是口腔颌面外科的常见疾病，可导致严重并发症。已有文献报道多种因素与牙源性感染的复杂化及迁延病程相关，包括糖尿病（diabetes mellitus, DM）、慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF）、免疫抑制、头颈部放射治疗史以及抗骨吸收药物使用等。此外，牙源性感染的复杂病程与住院时间（length of stay, LOS）延长及住院费用增加密切相关。牙源性感染的标准治疗包括手术引流、病灶清除及抗生素治疗。然而，较大或位于头颈部特定区域的感染可累及多个间隙，导致初次手术引流不彻底或不充分，残留脓肿腔隙可引发脓毒症、气道受压或感染向眼眶、脑及纵隔等敏感解剖区域扩散等危及生命的并发症。此时可能需要进行第二次手术干预即再次手术（reoperation）以控制感染，但额外的手术干预也可能诱发免疫系统的过度炎症反应，导致上述严重并发症。本研究旨在识别住院牙源性感染患者再次手术及后续复杂病程的风险因素，研究假设早期识别需要二次干预的风险因素可对患者治疗产生积极影响并有助于避免并发症。
二、研究设计与方法
本研究为回顾性单中心队列研究，基于此前另一项研究的数据集。研究纳入2014年1月至2020年4月期间收治于德国奥尔登堡医院（Klinikum Oldenburg A?R）口腔颌面外科的所有牙源性感染住院患者，最初纳入2902例符合ICD编码（K10.3、K10.2、K12.2、K14.0）的患者，其中820例接受门诊治疗。经排除抗骨吸收药物相关颌骨坏死（ARONJ）或服用抗骨吸收药物者（n=311）、头颈癌患者（n=146）、非牙源性感染（n=192）、头颈部放疗史（n=19）、原发性骨髓炎（n=32）、异物感染（n=30）、无手术切口的拔牙（n=99）及无手术切口的单纯抗生素治疗（n=80）后，最终纳入1173例住院患者，分为再次手术组（n=38）和非再次手术组（n=1135）。再次手术定义为在手术室内于局部或全身麻醉下进行的后续脓肿确定性引流操作。实验室检查数据采集自患者急诊首次就诊时。研究人员采用Kolmogorov-Smirnov检验评估数据正态性，连续变量以均值±标准差或中位数[范围]表示并采用Mann-Whitney U检验，分类变量采用卡方检验，并进行了二元逻辑回归、多变量逻辑回归及受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）分析，实验室检查截断值通过约登指数（Youden index）分析确定。由于仅观察到38例再次手术事件，多变量模型被谨慎解读以降低过拟合风险。所有统计分析使用SPSS 21版软件完成，p < 0.05视为具有统计学显著性。
三、研究结果
1. 患者基本特征与再次手术率：1173例患者中38例（3.2%）接受再次手术，其中35例（92.1%）接受1次再次手术，3例（7.9%）接受2次。首次与第二次手术间隔中位时间为2天，范围为26天。再次手术组女性18例（47.4%）、男性20例（52.6%）（p=0.746），平均年龄55.16±22.21岁（p=0.146）。女性再次手术患者平均年龄62.14±21.74岁，显著高于男性患者的51.16±20.52岁（p=0.063）。再次手术组住院时间显著延长（9.24±5.81天 vs. 3.75±2.33天，p<0.001）。
2. 术前系统性疾病与再次手术：慢性呼吸系统疾病（如支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病，COPD）患者（15.8% vs. 6.9%，p=0.036）及慢性肾功能衰竭（如GFR<30ml/min，KDIGO G4期）患者（13.2% vs. 2.5%，p<0.001）的再次手术率显著高于无上述疾病者。单变量二元逻辑回归分析显示，CRD（OR:2.541，CI:1.031-6.261，p=0.043）和CRF（OR:5.985，CI:2.174-16.475，p<0.001）与再次手术显著相关。
3. 感染间隙与再次手术：咽旁间隙感染（23.7% vs. 7.0%，p<0.001）和颊间隙感染（13.2% vs. 4.2%，p=0.009）患者的再次手术率显著更高。单变量回归分析显示咽旁间隙受累（OR:4.093，CI:1.873-8.943，p<0.001）和颊间隙受累（OR:3.431，CI:1.283-9.179，p=0.014）对再次手术有显著影响。多变量回归分析中，咽旁间隙（OR:4.192，CI:1.676-10.487，p=0.002）仍是最强的独立预测因素。
4. 实验室指标与再次手术：1173例患者中710例有入院实验室数据，再次手术组中33例有白细胞计数（white blood cell count, WBC）数据、29例有CRP数据。再次手术组入院CRP水平显著高于非再次手术组（16.74±15.24 vs. 9.12±8.40，p=0.009），回归分析显示CRP与再次手术显著相关（OR:1.064，CI:1.034-1.096，p<0.001）。ROC分析显示CRP作为再次手术诊断标志物的曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.644（CI:0.525-0.763，p=0.018），截断值为15.85 mg/dl。多变量分析中，入院CRP水平（OR:1.051，CI:1.018-1.085，p=0.002）与咽旁间隙受累均为再次手术的独立预测因素。13例再次手术患者术后实验室数据可用，CRP较入院时升高（18.42±11.65 vs. 16.74±15.24，p=0.043）。仅4例有连续系列实验室结果，其中3例在初次手术与再次手术之间观察到CRP轻度二次升高。
5. 并发症与再次手术：再次手术组患者显著更多地入住重症监护室（intensive care unit, ICU）（23.7% vs. 4.5%，p<0.001），主要原因为上气道梗阻（18.4% vs. 2.7%，p<0.001）。脓毒症（7.9% vs. 0.2%，p<0.001）和纵隔炎（2.6% vs. 0.0%，p<0.001）也与再次手术率显著相关。
6. 微生物学结果：再次手术患者中最常分离的细菌为咽峡炎链球菌群（Streptococcus anginosus group）（n=5，13.5%）和普雷沃菌属（Prevotella spp.）（n=5，13.5%），其次为凝固酶阴性葡萄球菌（n=4，10.5%）。微生物学分析显示再次手术组与非再次手术组间无统计学显著差异（p>0.05）。
四、讨论与结论
本研究的再次手术率为3.2%，低于Dang等报告的6%和Christensen等报告的11.2%。研究识别出咽旁间隙受累是再次手术最一致的独立风险因素，这与咽旁间隙位于颈部关键区域、与多个间隙相通、感染易快速扩散并导致纵隔炎、颈静脉血栓性静脉炎、气道梗阻和急性颅神经功能障碍等严重并发症的解剖特点相符。颊间隙因其解剖位置和与多个间隙的交通，含有许多隐蔽腔隙，可作为感染传播的通道，这也解释了其与再次手术的显著关联。CRF和CRD被确认为与再次手术相关的术前风险因素，可能机制包括免疫功能受损和感染加速扩散。入院CRP水平升高与再次手术显著相关，CRP作为急性期蛋白，其半衰期短（5-7小时），可快速反映炎症严重程度，但鉴于实验室数据不完整且系列随访数据稀少，该结果应视为探索性发现而非确定性结论。研究局限性包括回顾性单中心设计、基于既有数据集、严格的排除标准可能影响再次手术率及外部推广性、组间样本量高度不均衡（38 vs. 1135）、入院CRP数据不完整及术后系列实验室数据仅覆盖极少数患者等。但较低的再次手术率反映了较高的诊疗标准，事后分析显示各检验效能均>80%。
研究结论：再次手术是牙源性感染治疗中的关键事件。本研究确定咽旁间隙受累是再次手术的主要独立风险因素，颊间隙感染也与再次手术需求相关。CRF和CRD是与再次手术相关的术前风险因素。入院时较高的C反应蛋白水平在可获得数据的亚组中与再次手术相关，该标志物可能有助于识别需要密切观察的患者，但由于实验室数据不完整，该发现应谨慎解读。最终结果表明，再次手术本身并不必然导致牙源性感染患者预后不良，未来需要更大样本量的研究以早期识别高风险患者并相应调整治疗方案。
