《Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research》：Palliative care for hip fracture in elderly patients
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摘要老年髋部骨折是一种复杂的临床情况。老年患者常合并多种基础疾病，发生率高，且伴随严重并发症，术后1年死亡率为18%。为衰弱患者开展姑息治疗（即非手术治疗并进行优化疼痛控制）是一种可行选择，但也引发了一系列问题。1）支持为这些患者实施姑息治疗有何证据？——不断涌现的文献，主要
摘要
老年髋部骨折是一种复杂的临床情况。老年患者常合并多种基础疾病，发生率高，且伴随严重并发症，术后1年死亡率为18%。为衰弱患者开展姑息治疗（即非手术治疗并进行优化疼痛控制）是一种可行选择，但也引发了一系列问题。1）支持为这些患者实施姑息治疗有何证据？——不断涌现的文献，主要来自荷兰和加拿大，证实了这一人群对姑息治疗的需求。2）骨科医生如何看待这一方法？——尽管他们理解这一理念，但诸多社会文化、经济和物流方面的障碍阻碍了其实施。3）如何界定髋部骨折的姑息治疗？——它是我们治疗工具箱中的一种附加工具，既可以在专科病房也可以在骨-老年综合病房中实施。其目的是缓解疼痛，而非不必要地延长预期寿命，且在大多数情况下会迅速导致死亡。4）谁适合髋部骨折姑息治疗，有哪些决策辅助工具？——骨折前存在严重心脏合并症、中重度神经认知障碍以及低功能状态的老年患者可以从姑息治疗中获益。目前已设计出新工具，用于患者筛选，并帮助患者、家属和医疗团队之间进行有据可依且符合伦理的决策。5）关于髋部骨折姑息治疗中的疼痛管理，我们了解多少？——疼痛控制有效但具有挑战性。目前采用神经阻滞、镇痛药、辅助镇痛药以及非药物策略。6）功能学结果如何？——在精心筛选的患者中，姑息治疗与手术相比死亡率相当，但并发症明显减少。对精心筛选的老年髋部骨折患者而言，姑息治疗是一种可行且符合伦理的选择。目前有新的工具可供临床医生和患者在决策过程中参考。但仍需克服一些障碍以实现该治疗方案的广泛应用，从而改善这一人群的生存质量。
引言
老年髋部骨折的发病率逐年递增，最新预测显示到2050年全球每年将有超过600万例[1]。患者常合并多种基础疾病，术后并发症风险高[[2], [3], [4]]。近年来优化策略取得了进展，包括多学科管理的发展、术前延迟时间的缩短以及早期康复方案的改进[[5], [6], [7]]。尽管如此，老年患者的死亡率仍稳定在约18%，术后并发症发生率也持续上升[[8], [9], [10], [11]]。
因此，我们于2017年在中心引入了姑息治疗，作为中重度神经认知障碍老年患者的非手术选择。姑息治疗旨在优化生活质量和缓解痛苦，目前已被认可为某些老年患者的一种正当态度。尽管如此，许多骨科专科医生仍视手术为金标准甚至唯一选择，因此有必要更好地理解姑息治疗在这一衰弱人群中的地位。
将姑息治疗纳入髋部骨折的治疗工具箱中仍存在诸多问题，本文旨在对此进行解答。
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支持为这些患者实施姑息治疗有何证据？
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骨科医生如何看待这一方法？
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如何界定髋部骨折的姑息治疗？
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谁适合髋部骨折姑息治疗，有哪些决策辅助工具？
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关于髋部骨折姑息治疗中的疼痛管理，我们了解多少？
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功能学结果如何？
本文中"髋部骨折"包括所有类型的股骨颈和转子间骨折，无论是否有移位。"老年"的定义在文献中尚无共识；在本文中，指65岁以上且具有衰弱征象者：心脏合并症、中重度神经认知障碍以及骨折前低功能状态。
在此情境下，关于姑息治疗的文献仍然较少，尽管已有许多研究支持在衰弱老年患者中开展姑息治疗[[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]]。
对入住长期护理机构、合并多种基础疾病且通常仅需较低护理水平的患者而言，姑息治疗似乎是合适的。
荷兰一项近期研究纳入了3个中心的20例患者。主要终点指标为家属和护理人员对治疗的满意度。满意度几乎达到90%；预期寿命很短，仅为5天，14天死亡率为100%；死亡质量被认为很好甚至接近完美[12]。
大多数髋部骨折患者通过急诊收治并住院治疗。然而，入院时的护理水平往往未报告。非手术管理的客观标准不足，姑息治疗的应用主要见于设有专科病房的医院[20]。
我们进行了一项回顾性队列研究[15]，比较了129例初始接受姑息治疗的髋部骨折患者、91例接受手术但3个月内死亡的患者以及107例术后存活的患者的情况。第二组包括那些可能考虑非手术管理的患者。姑息治疗组的中位生存时间为6天，第二组为17天。第二组的并发症发生率明显更高（表1），且临终体验更加困难、满意度更低。该研究证实了姑息治疗在精心筛选的髋部骨折患者中的有效性。需要新的工具来揭示患者及家属对姑息治疗的满意度，因为客观数据对于验证疗效至关重要[14]。
两项荷兰研究报告了髋部骨折姑息治疗后的临床结果，显示早期院内死亡率很高（1个月时为87%对83%），但并发症少于手术管理[9,16]。尽管姑息治疗预期可实现快速而满意的临终过程，但在短暂的术后病程中仍需达成诸多目标，尤其包括早期活动和充分的疼痛管理。
章节摘要
骨科医生如何看待这一方法？
在此情境下，姑息治疗仍然是一种罕见的新兴方法，其实施面临诸多障碍。尽管衰弱老年人重新适应能力的非常有限，手术仍被视为金标准。如果手术是唯一选择，决策过程则相对简单。许多研究报告了术后的临床和功能学结果，该老年人群中年死亡率稳定在约18%[8,10]。术后并发症
功能学结果如何？
对髋部骨折患者进行的精心筛选姑息治疗旨在让患者和家属获得有尊严的临终过程。少数患者能舒适度过骨折事件并返回原护理院。所有已发表的研究一致认为，当姑息治疗由经过专门培训的团队实施时（无论院内还是院外），满意度都很高[9,12,15,17]。
主要目标是实现无痛活动，以防止全身性和褥疮相关的
结论
对老年髋部骨折患者而言，姑息治疗是精心筛选患者的一种可行且符合伦理的选择。新工具可以帮助临床医生、患者和家属参与决策过程。疼痛管理有效但仍可改进，且应实现无痛活动。仍存在障碍有待解决，以使该治疗选择更加广泛，从而改善这一衰弱人群的护理质量。
作者贡献
所有作者均阅读并批准了最终版本。SP：通讯作者：设计、构思、数据分析、撰写、修改。EB：设计、修改。MB：设计、构思、修改。ND：设计、构思、修改。CM：设计、构思、修改。JB：设计、数据收集、数据分析、修改。AT：设计、数据收集、数据分析、修改。AOGC：设计、数据收集、数据分析、修改。IL：修改。
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Stéphane Pelet | étienne Belzile | Mélanie Bérubé | Norbert Dion | Chantal Morency | Justine Boulet | Alexandra Tremblay | Antoine-Olivier Gladu-Corbin | Imane Labzagui
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