《Pain Management Nursing》：Patient Factors Associated With Subanesthetic-Dose Ketamine Infusion in the Postanesthesia Care Unit
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亚麻醉剂量氯胺酮输注（subanesthetic-dose ketamine infusion, SDKI）是治疗重度或难以控制的术后疼痛的指南推荐选择，但其在麻醉后监护室（postanesthesia care unit, PACU）中的应用存在变异性。在择
亚麻醉剂量氯胺酮输注（subanesthetic-dose ketamine infusion, SDKI）是治疗重度或难以控制的术后疼痛的指南推荐选择，但其在麻醉后监护室（postanesthesia care unit, PACU）中的应用存在变异性。在择期手术前筛查特定的患者人口学特征和临床病史，可能有助于识别那些能够在PACU中及时接受SDKI并从中获益的患者。SDKI应用的最强预测因素为较高的术前阿片类药物暴露量（吗啡等效日剂量[morphine equivalent daily dose, MEDD]≥60 mg或≥90 mg）以及因精神活性物质使用所致的精神和行为障碍病史。大多数SDKI给药发生在骨科或神经外科手术后，且63%的SDKI病例为脊柱相关手术。接受慢性阿片类药物治疗（chronic opioid therapy, COT）并计划行外科手术的患者，其术后镇痛不足的风险增高。这种脆弱性由阿片类药物耐受和身体依赖，以及中枢敏化和阿片诱导的痛觉过敏等阿片相关现象所驱动，这些因素共同增加了术后疼痛管理的复杂性（Carr, 2023）。因此，共识推荐采用多模式、以患者为中心的围术期镇痛策略，以优化疼痛控制、避免单一药物剂量递增，并促进阿片类药物管理（Chou et al., 2016; Edwards et al., 2019; Goldberg et al., 2017; Hyland et al., 2021; Schwenk & Mariano, 2018; Schwenk et al., 2018）。此外，鼓励临床医生在入院前或术前进行结构化的患者特异性变量评估，以识别难以控制的术后疼痛的预测因素，并个体化调整多模式镇痛方案，以支持康复和高效的围术期流转（Chou et al., 2016; Edwards et al., 2019; Hyland et al., 2021; Yang et al., 2019）。然而，关于可用于该评估的具体预测变量，文献中仍存在空白。在多模式围术期镇痛中，氯胺酮越来越多地被用作辅助治疗，可通过口服、鼻内和/或静脉途径给药，并已被证明在多种手术环境中可减少阿片类药物消耗量（Abolfazl et al., 2023; Brinck et al., 2021; Dinsmore et al., 2025; Jouguelet-Lacoste et al., 2015）。在机制上，氯胺酮通过拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate, NMDA）受体，调节脊髓背角伤害性信号传导，从而减弱谷氨酸介导的神经元兴奋及与中枢敏化相关的过程（Gorlin et al., 2016）。特别是，SDKI用于急性术后疼痛的安全性和有效性已在接受疼痛性手术的患者、具有阿片类药物耐受或身体依赖的患者以及存在阿片诱导呼吸抑制风险增加的患者中得到证实（Boenigk et al., 2019; Jouguelet-Lacoste et al., 2015; Murphy et al., 2021; Pendi et al., 2018; Schwenk et al., 2018; Zhou et al., 2022）。当区域麻醉技术存在禁忌或不可行时，SDKI也可能有用（Goldberg et al., 2017）。美国区域麻醉与疼痛医学学会（American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, ASRA）、美国疼痛医学学会（American Academy of Pain Medicine, AAPM）和美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists, ASA）已发布了关于SDKI适应症和实践考虑的共识指南（Schwenk et al., 2018）。这些推荐包括针对严重和/或未控制的术后疼痛的标准化给药和监测方案，并强调培训人员和资源以确保安全给药（即SpO?和心率监测、连接专用静脉通路端口的无孔输液管、双人护士核对以及受控物质安全锁定箱）。目的：尽管实践指南推广SDKI的使用，且越来越多的研究证明其有效性，但研究团队观察到在麻醉后监护室（PACU）中开具SDKI时存在流程/处方变异性，导致给药延迟、疼痛管理不佳以及围术期流转延迟。基于这些观察，研究人员假设，在择期手术前筛查患者人口学特征和临床病史，可能识别出能够在PACU中及时接受SDKI并从中获益的患者，从而改善疼痛管理和流转。因此，本研究旨在检验在6,419例连续择期手术患者队列中，人口学特征、阿片类药物使用史、精神健康诊断或手术类型是否与PACU中SDKI给药相关。
**论文解读：术前患者特征与麻醉后监护室中亚麻醉剂量氯胺酮输注的相关性**
**一、研究背景与目的**
术后疼痛管理是围术期护理的核心挑战之一，尤其对于接受慢性阿片类药物治疗（COT）的外科手术患者，其术后镇痛不足风险显著升高。这一脆弱性源于阿片类药物耐受、躯体依赖，以及中枢敏化和阿片诱导的痛觉过敏等复杂机制，使得术后疼痛管理难度加大。共识指南推荐采用多模式、以患者为中心的围术期镇痛策略，并鼓励在术前对患者特异性变量进行结构化评估，以识别难以控制的术后疼痛的预测因素。然而，目前文献中关于具体预测变量的证据仍存在空白。亚麻醉剂量氯胺酮输注（SDKI）作为多模式镇痛中的辅助手段，已被证明在多种手术场景中可减少阿片类药物消耗，尤其适用于阿片耐受、躯体依赖或存在阿片诱导呼吸抑制风险的患者。尽管指南支持SDKI的应用，但在临床实践中，麻醉后监护室（PACU）内SDKI的启动存在处方变异性和延迟，影响疼痛控制和围术期流转效率。为此，研究人员开展了一项回顾性队列研究，旨在检验术前人口学特征、阿片类药物使用史、精神健康诊断及手术类型是否与PACU中SDKI给药相关，从而为术前筛查和及时干预提供依据。
**二、研究方法概述**
该研究为一项回顾性、观察性队列研究，数据来源于一家拥有600张床位的城市四级学术医疗中心，纳入2020年1月1日至2021年12月31日期间连续6,419例择期手术成年患者，所有患者术前均在术前门诊接受评估。排除术后未入住PACU（如直接入住ICU）或同日出院回家者。研究人员从电子健康档案中提取人口学特征（年龄、性别、种族/民族）、阿片类药物使用史、手术服务类型及ICD-10编码记录的精神健康诊断。吗啡等效日剂量（MEDD）基于术前最近一次药物审核记录，通过机构内部生成式人工智能工具Versa编写脚本计算，经50份处方样本验证准确率为100%。主要结局变量为PACU中是否接受SDKI（≤5 mcg/kg/min）。统计方法包括描述性统计、双变量分析（Fisher精确检验）和多变量向后逐步回归，并对年龄进行均值中心化及二次项建模，同时针对骨科和神经外科进行了敏感性分析。
**三、主要研究结果**
**1. 总体样本与SDKI给药率**
在6,419例患者中，90例（1.4%）在PACU接受了SDKI。与未接受者相比，接受SDKI的患者中55-71岁年龄段比例更高，白人患者比例更高（71.1% vs 52.5%），亚裔患者比例最低（3.3% vs 10.5%），差异具有统计学意义。
**2. 手术类型与SDKI给药**
神经外科（30.9%）和骨科（22.0%）手术最常见，两者均可包含脊柱手术。接受神经外科手术的患者中SDKI给药比例显著高于未给药者（37.8% vs 30.8%），骨科手术亦呈现同样趋势（34.4% vs 21.9%）。值得注意的是，63%（57/90）接受SDKI的患者接受的是脊柱相关手术。
**3. 精神健康史与SDKI给药**
在精神健康诊断中，因精神活性物质使用所致的精神和行为障碍（ICD-10 F10-F19）患者接受SDKI的比例显著更高（23.3% vs 5.4%，p=1.5e-08）；心境（情感）障碍（ICD-10 F30-F39）患者亦更可能接受SDKI（21.1% vs 8.5%，p=0.00019）。
**4. 阿片类药物使用史与SDKI给药**
处方阿片类药物（不含丁丙诺啡/美沙酮）的患者接受SDKI比例显著升高（73.3% vs 30.2%）。MEDD≥60 mg者接受SDKI占67.8%（vs 11.1%），MEDD≥90 mg者占61.1%（vs 7.5%），均具有极显著差异。
**5. 多变量逐步回归模型**
回归分析显示，年龄与SDKI给药呈抛物线关系，约在50岁达峰。因精神活性物质使用所致精神和行为障碍史使SDKI给药几率增加3.00倍；神经外科或骨科手术使几率增加1.94倍；MEDD≥60 mg者几率增加4.14倍，MEDD≥90 mg者几率增加3.97倍；白种人种族亦与较高给药几率相关（OR=1.83）。
**四、讨论与结论**
研究人员指出，术前较高的阿片类药物暴露（MEDD≥60 mg或≥90 mg）以及精神活性物质使用相关障碍史是SDKI给药的最强预测因素。但研究也发现，许多接受SDKI的患者并无此类诊断记录，提示单一变量不足以识别所有可能需要SDKI的患者，可能存在记录不全或临床触发因素变异。手术类型方面，脊柱手术高疼痛负荷及区域麻醉不可行性是SDKI使用率高的合理解释。种族差异可能反映疼痛管理中的差异、提供者偏见或系统性不平等。研究局限性包括回顾性设计、电子健康档案记录准确性、未纳入急诊手术及直接入ICU患者等。尽管如此，该研究采用连续队列设计，具有一定的优势。未来研究应设计并验证包含这些特征的术前筛查工具，评估其能否改善疼痛控制的及时性和患者结局，并建议将MEDD阈值（如≥40 mg）及阿片治疗持续时间等变量纳入分析。该研究为围术期疼痛管理提供了重要的循证依据，提示通过术前结构化筛查可预判SDKI需求，从而优化PACU内的镇痛流程和围术期流转效率。
