婴儿先天性心脏病术后钠代谢紊乱的发生、机制及其对预后的影响

《Pediatrics & Neonatology》：Dysnatremia in Infants Following Congenital Heart Surgery: Incidence, Mechanisms, and Impact on Outcomes

　　

钠代谢紊乱（dysnatremia）包括低钠血症（hyponatremia）和高钠血症（hypernatremia），是婴儿先天性心脏病术后（CHS）常见且具有临床意义的后遗症。尽管体外循环（CPB）技术和手术方法不断改进，钠平衡紊乱仍然是导致不良术后结局的重要原因。近期数据显示，在CHS术后早期，这一代谢障碍的发生率在新生儿中可高达60%。血液稀释、炎症反应、肾脏发育不成熟、液体与药物管理，以及CPB引起的生理应激等因素相互交织，共同导致此类代谢紊乱。肾功能障碍，特别是急性肾损伤（AKI），会进一步加重钠调节异常，甚至引发液体平衡恶化与器官损伤的恶性循环。钠代谢紊乱与死亡率升高、机械通气时间延长、神经损伤及重症监护病房住院时间延长密切相关。低钠血症与高钠血症表现出不同但相互重叠的致病途径。钠处理方式的改变及抗利尿激素（ADH）介导的水潴留提示，高钠血症常在术后12小时内出现，随后低钠血症的发生率在术后约24至48小时达到高峰。尽管短期影响已被频繁描述，长期神经发育效应在很大程度上仍未得到充分研究。本综述旨在通过整合现有证据并指出知识空白，改善这一极脆弱人群的围手术期管理和长期预后。

先天性心脏病（CHD）是最常见的出生缺陷之一，全球约有超过418万5岁以下儿童罹患此病，其中约四分之一的患儿存在需要在一岁内接受手术的危重缺陷。手术常需体外循环（CPB）支持，这种体外循环系统能暂时承担人体的循环和呼吸功能。尽管CPB技术不断改进，但电解质紊乱仍然是常见术后并发症。其中，钠代谢紊乱（dysnatremia）涵盖低钠血症（血钠<135 mmol/L）和高钠血症（血钠>145 mmol/L），在婴儿中尤为值得关注。近期数据显示，CHS术后早期有近60%的新生儿会发生钠代谢紊乱，并与重症监护病房（ICU）住院时间延长、急性肾损伤（AKI）发生率升高、术后神经并发症乃至死亡率增加显著相关。由于婴儿对血钠的微小波动极为敏感，改善对钠代谢紊乱的早期识别和个体化管理，对于优化此类高危人群的围手术期质量和长期预后具有重要意义。然而，目前相关机制尚不明确，临床管理策略也缺乏统一规范，因此研究人员系统性综述了术后钠代谢紊乱的发生率、病理生理机制及临床结局。

研究人员综合多项临床研究，系统总结了婴儿CHS术后钠代谢紊乱的各个环节。流行病学方面，钠代谢紊乱在术后48小时内的发生率可达50%–60%；高钠血症更易在术后早期（<12小时）出现，常与术中输注含钠液体（如碳酸氢钠、血制品）有关，而低钠血症的高峰出现在术后24–48小时，主要与ADH介导的水潴留、液体超负荷及低渗液体输注有关。中重度高钠血症和低钠血症分别使死亡风险增加19倍和33倍。病理生理机制方面，CPB预处理相关血液稀释、全身炎症反应、低温、肾脏发育不成熟以及利尿剂的使用，均参与打破钠和水之间的平衡。AKI则通过与炎症、溶血和氧化应激相互交织，形成进一步的肾损伤与钠调节紊乱之间恶性循环。临床后果方面，高钠血症是预测机械通气延长、ICU住院时间延长及死亡率的更强指标，而低钠血症单独时关联较弱，但与AKI同时存在时可协同显著延长住院时间。神经后果方面，高钠血症与脑卒中、癫痫及MRI可见的脑白质损伤相关，低钠血症可导致脑水肿和颅内压升高。管理策略强调早期监测与分步诊断，轻中度低钠血症或表现为SIADH者以限制液体为主，严重症状性低钠血症需缓慢使用高渗盐水（24小时校正不超过8–10 mEq/L）；高钠血症则需缓慢补充低渗液以避免脑水肿。预防方面应避免低渗液体，尽量采用个体化等渗或略高渗方案，并标准化术后监测协议。

这是一篇叙述性综述。研究人员系统检索并整合了已发表的临床研究证据。纳入的样本队列来源包括Kronborg等（2022，2023）的前瞻性婴儿CHS术后队列、Ontaneda等（2023）的多中心临床观察队列、Lin等（2023）的前瞻性观察研究，以及Zeng等（2022）基于22 000多例儿科CHS患者数据的机器学习算法模型。综述方法聚焦于汇总各队列的流行病学、病理生理和临床结局数据，并对不同的研究结果进行了比较和分析。

**流行病学与时间特征**：Kronborg等发现约50%的婴儿在术后48小时内发生钠代谢紊乱；另一项研究报告术后24小时和48小时的发生率分别超过40%和60%，高钠血症多见于术后第0天，低钠血症多见于术后第1天。高钠血症常在术后12小时内出现，与术中含钠液体输注及CPB相关；低钠血症在24–48小时达到高峰，与ADH作用、低渗液体和液体超负荷有关。死亡风险分析显示，中重度高钠血症和低钠血症均显著升高死亡风险（分别19倍和33倍）。

**病理生理机制**：CPB相关的血液稀释（预充液和输血）、全身炎症反应（通过血管加压素释放导致水潴留）、低温（非渗透性刺激使血管加压素产生增多）、以及利尿剂（抑制髓袢升支粗段钠–钾–氯共转运体）均参与钠紊乱的发生。研究人员指出，CPB引发的全身炎症可激活肾集合管的V₂受体，促进自由水重吸收，这是术后低钠血症形成的重要环节。肾发育不成熟和AKI进一步加重水钠调节异常。

**临床后果**：神经影像学研究表明，高钠血症与出血、白质损伤和脑卒中等脑损伤相关，并显著增加脑电图异常和癫痫风险；低钠血症则与脑水肿、颅内高压和血栓形成相关。在术后结局方面，高钠血症在术后24、48、72小时均与AKI、机械通气延长、ICU住院时间延长和死亡风险增加显著相关，是更强的预后预测指标；低钠血症则只在合并AKI时表现出显著协同效应，使住院时间明显延长。

**管理与预防策略**：研究人员提出分