神经痛性肌萎缩伴膈神经受累患者无创通气成功的预测因素

《Muscle & Nerve》：Predictors for Successful Non-Invasive Ventilation in Patients With Neuralgic Amyotrophy and Phrenic Nerve Involvement

　　

研究背景：神经痛性肌萎缩（neuralgic amyotrophy, NA）是一种罕见的外周神经系统疾病，常表现为突发性剧痛及随后出现的运动无力和肌肉萎缩。约7.6%（范围6%–14%）的NA患者可出现单侧或双侧膈神经受累，进而导致膈肌麻痹（diaphragm paresis），引起睡眠障碍、日间疲乏、静息或劳力性呼吸困难及端坐呼吸。肺功能检测中，从坐位变为仰卧位时用力肺活量（forced vital capacity, FVC）下降超过30%是双侧膈肌麻痹的有力证据，单侧受累者下降约15%。既往病例报告提示慢性无创通气（non-invasive ventilation, NIV）可缓解症状、改善睡眠及运动耐力，但疗效并非在所有患者中一致，且缺乏关于治疗成功预测因素的数据。因此，研究人员开展了一项回顾性队列研究，旨在评估NA合并膈肌麻痹患者接受NIV的治疗成功率及其预测因素，以帮助临床决策。

研究方法：该研究为一项15年（2008年9月至2023年4月）的单中心回顾性观察队列研究，纳入荷兰马斯特里赫特家庭机械通气中心（Centre of Home Mechanical Ventilation, CHMV）收治的所有诊断为NA并经神经科医师确认、存在膈神经受累及膈肌功能障碍并启动NIV治疗的患者。纳入标准包括：年龄≥18岁、NA诊断明确、经肺功能检查和/或嗅探试验（sniff-test）评估存在膈肌功能障碍、由该中心启动NIV。排除未接受NIV或仍处于初步通气评估阶段者以及无病历资料者。研究人员通过电子病历系统收集患者基线特征（年龄、性别、BMI、合并症Charlson合并症指数、症状、肺功能、血气分析、夜间二氧化碳图等）及NIV相关参数（IPAP、EPAP、依从性、使用时长等）。治疗成功定义为在末次评估时继续使用NIV或因临床改善而成功降阶梯撤机；失败定义为因不耐受、焦虑、睡眠紊乱、面罩/技术问题或缺乏主观获益而停用NIV，或依从性<4小时/天。采用Cox比例风险回归模型分析预测因素。

研究结果：共纳入54例患者（平均年龄62.5±10.9岁，72.2%为男性，42.6%肥胖）。基线坐位至仰卧位FVC平均下降（ΔFVC）为35.1%±19.6%。中位NIV依从性为6.4小时/天。平均随访4.9年期间，38例（70.4%）患者继续使用NIV，其中6例（11%）因临床和/或功能改善而成功撤机；16例患者因无效或不耐受而停用NIV。多变量Cox回归显示，基线ΔFVC（坐位至仰卧位）独立预测成功使用NIV（HR=0.947；95%CI：0.91–0.99），即基线ΔFVC越大（提示膈肌麻痹越严重），达到成功结局的风险比越低（成功概率越高）；女性性别也显示较低的成功风险比（HR=0.177；95%CI：0.03–0.96）。肥胖、麻痹类型及基线端坐呼吸无显著预测价值。

结论：慢性NIV对大多数NA合并膈肌麻痹患者有效，支持其作为长期治疗选择。基线体位性FVC下降程度可预测治疗成功，提示体位性肺活量测定有助于识别最可能从NIV获益的患者。未来需前瞻性多中心研究验证这些发现并优化NIV启动、延续及撤机的标准。

论文解读：神经痛性肌萎缩伴膈神经受累患者无创通气成功的预测因素

神经痛性肌萎缩（neuralgic amyotrophy, NA）是一种罕见的外周神经系统疾病，典型表现为臂丛神经支配区域的突发剧烈疼痛，随后出现快速进展的肌无力和肌萎缩。约7.6%（范围6%–14%）的NA患者可发生单侧或双侧膈神经受累，进而导致膈肌麻痹（diaphragm paresis），临床表现为睡眠紊乱、日间疲乏、静息或劳力性呼吸困难以及端坐呼吸。肺功能检测中，坐位至仰卧位用力肺活量（forced vital capacity, FVC）下降超过30%是双侧膈肌麻痹的有力证据，单侧受累者下降约15%。既往病例报告显示慢性无创通气（non-invasive ventilation, NIV）可显著缓解症状、改善睡眠模式、减少端坐呼吸并提高日间运动能力，但并非所有患者均能获益。目前，关于NA患者膈肌麻痹接受NIV治疗成功的预测因素尚不明确。为此，研究人员在马斯特里赫特家庭机械通气中心（Centre of Home Mechanical Ventilation, CHMV）开展了一项为期15年的单中心回顾性队列研究，纳入2008年9月至2023年4月期间所有经神经科医师确诊、存在膈神经受累及膈肌功能障碍并启动NIV治疗的NA患者，旨在评估治疗成功率并探索预测因素。

研究人员回顾性分析了54例患者的临床资料，平均年龄62.5±10.9岁，72.2%为男性，42.6%肥胖。收集的变量包括年龄、性别、BMI、合并症（Charlson合并症指数）、症状（呼吸困难、端坐呼吸、头痛、疲乏、睡眠紊乱）、肺功能参数（坐位及仰卧位FVC、ΔFVC）、血气分析和夜间血氧二氧化碳监测数据，以及NIV设备参数（IPAP、EPAP、后备频率等）。治疗成功定义为末次评估时继续使用NIV或因临床改善而成功降阶梯撤机；失败定义为因不耐受（焦虑、睡眠紊乱、面罩/技术问题）或缺乏主观获益而停用NIV，或依从性<4小时/天。采用Cox比例风险回归模型分析成功结局的预测因素。

研究结果显示，38例（70.4%）患者获得治疗成功，其中32例在随访期间持续使用NIV，6例（11%）在获得持续临床和功能改善后成功停用NIV。这6例患者均报告症状显著减轻或完全消失，包括运动耐力提高、无夜间低通气及呼吸困难、可平卧无不适。肺功能检查显示其ΔFVC（%）随时间一致下降，提示膈肌功能部分恢复。16例患者因无效或不耐受而停用NIV，具体原因包括焦虑（2例）、不依从（3例）、睡眠紊乱（3例）、未达到预期主观效果（4例）、面罩/技术问题（1例）及其他（3例）。基线ΔFVC（%）在成功组显著高于失败组（38.9%±20.7% vs 25.9%±13.7%，p=0.016），提示膈肌麻痹更严重的患者更可能从NIV中获益。多变量Cox回归分析纳入了基线ΔFVC、性别、肥胖、麻痹类型及端坐呼吸症状，结果显示基线ΔFVC（%）是成功使用NIV的独立预测因子（HR=0.947；95%CI: 0.91–0.99，p=0.012），即基线ΔFVC每增加一个单位，达到成功结局的风险比降低5.3%（意味着更可能获得成功，因为该模型的事件定义为“成功”的时间，HR<1表示成功事件发生的风险更低，此处解读为ΔFVC越大，持续使用或成功撤机的概率越高）。此外，女性性别也与较低的成功风险比相关（HR=0.177；95%CI: 0.03–0.96），但肥胖、麻痹类型和端坐呼吸无显著预测价值。

在讨论部分，研究人员将本队列与既往文献比较，发现约11%的患者实现了完全恢复（定义为停用NIV），59%仍持续使用NIV，这与Van Alfen等提出的“完全恢复”和“部分恢复”分类概念相符。既往病例报告曾描述NIV改善睡眠、减轻疲劳及提高日常功能，本研究在更大队列中支持了这些观察，并进一步证实基线ΔFVC可能具有识别NIV获益人群的临床应用价值。值得注意的是，停用NIV的患者中有一半仍存在>20%的体位性FVC下降，提示症状改善与生理学损伤不一定平行，撤机决策应基于整体临床背景而非单纯肺功能指标。此外，膈肌折叠术可能是部分持续性单侧膈肌麻痹患者的选择。局限方面，研究为单中心回顾性设计，存在信息偏倚和数据缺失；治疗成功缺乏客观标准，依从性来自设备记录的间断数值；睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）的患病率无法可靠评估；样本量有限可能降低统计把握度。

总之，本研究证实慢性NIV对大多数NA合并膈肌麻痹的患者有效，支持其作为长期治疗手段。基线体位性FVC下降程度是成功治疗的独立预测因素，有助于临床医师筛选最可能获益的患者，并为其提供预后咨询。未来需要前瞻性多中心研究来验证这些发现，并进一步细化NIV启动、延续及撤机的标准。