无抗菌药物预防的缝合阴囊去势术后马血清淀粉样蛋白A（SAA）反应特征

《Equine Veterinary Education》：Postoperative serum amyloid A response after sutured scrotal castration without antimicrobial prophylaxis in 61 horses

　　

背景：血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A, SAA）在临床上用于监测马术后炎症，但在无抗菌药物预防的条件下行缝合阴囊去势后的参考信息有限。

目标：描述无抗菌药物预防下缝合阴囊去势术后SAA浓度和短期临床结局，并探讨SAA与所选围手术期或术后变量之间的关联。

研究设计：前瞻性临床病例系列。

方法：61匹公驹和公马在全身麻醉下接受择期缝合阴囊去势。未给予抗菌药物预防。术前及术后第2天和第7天采集血样进行SAA分析。记录围手术期变量、术后肿胀、发热和其他并发症。采用单变量和多变量分析探讨SAA与解释变量之间的关联。

结果：SAA浓度中位数从术前的6 mg/L升至术后第2天的39.5 mg/L，并在第7天降至8 mg/L。未发生手术部位感染，也无手术部位并发症需要医疗干预。阴囊和/或包皮肿胀常见，但通常轻微且自限。8匹马出现体温>38.4°C，所有病例持续时间均不足24小时。冷血马、冰岛马和矮马组的SAA浓度在第2天高于标准马和温血马。麻醉时间与第2天SAA之间存在弱正相关。

主要局限性：本研究为非对照研究，且未发生手术部位感染，无法评估SAA在感染病例中的诊断性能。

结论：在该队列中，无抗菌药物预防的缝合阴囊去势与低且短暂的术后SAA反应以及轻微、自限性临床体征相关。这些发现为该手术后无并发症愈合提供了临床有用的参考信息。

论文解读：缝合阴囊去势术后马血清淀粉样蛋白A反应的临床评价

一、研究背景与目的

去势是健康马匹最常见的外科手术之一，主要出于饲养管理和行为调控目的。不同研究报道的并发症发生率差异很大，介于2%至60%之间，这取决于手术技术、研究设计、术后管理、随访时长以及并发症的定义标准。缺乏标准化的定义进一步限制了对不同研究和技术之间的直接比较。尽管如此，并发症发生率和畜主满意度常被用于评估新型或改良去势技术。因此，客观的结局指标有助于描述不同手术后的炎症反应和临床过程。

所有外科手术都会引起组织创伤和炎症。炎症反应的程度和持续时间可能受到手术创伤、污染程度、组织处理、止血、麻醉、术后管理及并发症等因素影响。过度或不受控制的炎症可能延缓愈合、增加疼痛并促进全身性炎症反应。从动物福利和抗菌药物管理角度看，能够减少污染和术后并发症的手术技术是可取的。当缝合去势在无菌条件下进行时，手术切口可被视为清洁切口，近期证据表明此类手术后手术部位感染风险较低。在预期感染风险较低且保持良好手术实践的情况下，常规抗菌药物预防并非必要。

血清淀粉样蛋白A是马体内一种敏感的主要急性期蛋白，对炎症刺激反应迅速。研究表明，SAA优于纤维蛋白原、结合珠蛋白和血清或血浆铁等常用的炎症标志物。术后SAA通常呈现升高-下降模式，峰值浓度反映炎症刺激的强度，随后在无并发症恢复期间下降。非缝合去势后报告的峰值浓度可达450–700 mg/L或更高。相比之下，采用腹股沟入路的缝合去势研究报告的术后峰值浓度较低，约为94–176 mg/L。关于经阴囊入路缝合去势后预期SAA反应的信息有限，特别是在无抗菌药物预防的情况下。

术后阴囊或包皮肿胀是去势后最常见的发现之一。在术后早期，可能难以区分预期的非感染性炎症与手术部位感染。及时识别感染具有重要临床意义，因为诊断延迟可能增加疼痛、延长愈合时间并使感染向深部扩散。在脓毒症过程中，马的SAA浓度常常超过1000 mg/L，包括滑膜感染和骨科手术后的手术部位感染。非缝合去势后，已有关于发生感染的马匹SAA浓度持续升高的报道，且SAA浓度升高与中重度术后肿胀相关。因此，建立无并发症缝合去势术后预期的SAA模式，是解释怀疑并发症时术后SAA检测结果的前提。

本研究的主要目的是描述无抗菌药物预防条件下缝合阴囊去势术后的SAA反应和短期临床结局。次要目的是探讨术后SAA浓度与所选围手术期或术后变量的关联。研究人员假设观察到的SAA模式能够支持该手术后愈合过程的临床解读。

二、研究设计与方法概述

这是一项前瞻性临床病例系列研究，纳入2023年3月至2024年5月期间接受择期缝合阴囊去势的公驹和公马。研究获得了瑞典乌普萨拉动物伦理委员会批准，并在纳入前获得畜主或训练师的书面知情同意。最终研究人群包括61匹马，由27匹温血马、21匹标准马、6匹冰岛马、3匹冷血马和4匹矮马组成。所有去势手术均在全身麻醉下，由瑞典Str?msholm Evidensia马专科医院的两名训练有素的马外科医生之一实施。未对任何马匹给予抗菌药物预防。

手术采用经阴囊入路缝合去势技术：在阴囊缝线两侧做梭形皮肤切口，分离至壁层阴道鞘膜，用非切割式去势钳钳夹精索和提睾肌1–2分钟，在钳夹区近端放置贯穿双结扎缝线（USP 2 polyglactin 910），随后离断精索。确认止血后，用USP 0 polyglactin 910连续深层缝合闭合每个腔隙，再以连续垂直褥式缝合并放置皮下层，最终以USP 2-0 poliglecaprone 25进行皮内缝合。

血样于术前24小时内、术后第2天和第7天采集，分离血清后于-80°C保存。所有样本使用同一批次免疫比浊法试剂（VET-SAA；Eiken Chemical Co. Ltd.）在自动分析仪（Architect c4000）上一次性检测，以减少批间变异。检测范围为5–1600 mg/L。记录围手术期变量，包括缝线材料用量、原位缺血精索长度、切除组织重量、手术时间、麻醉时间、术中出血和恢复质量。术后第2、3、5、7天由两位观察者独立对阴囊和包皮肿胀进行评分。术后每日记录直肠温度，发热定义为>38.4°C。手术部位感染定义为局部疼痛性肿胀，伴或不伴切口渗液和发热，且整体临床表现符合手术部位感染。

统计分析使用描述性统计汇总马匹特征、围手术期变量、SAA浓度和术后临床变量。不同时间点的SAA浓度和肿胀评分比较采用Wilcoxon符号秩检验。术后第2天和第7天SAA浓度与解释变量的关联先采用单变量回归分析探索，显著变量再纳入多变量回归模型。探索性手术评分被强制纳入模型，逐步向后剔除法用于选择最终保留的变量。p<0.05被认为具有统计学显著性。

三、主要研究结果

3.1 围手术期变量

61例去势手术中，57例（93%）由同一名外科医生完成。平均手术时间为54分钟（95% CI 52.3–56.0），平均麻醉时间为92分钟（95% CI 89.3–94.7）。平均探索性手术评分为10.8（95% CI 10.2–11.4）。12匹马（20%）发生皮下组织轻微术中出血，其中2匹马的小出血血管需要结扎止血。恢复质量评分为1级占41%、2级占44%、3级占15%，没有马匹获得4级或5级评分。

3.2 SAA反应

术前SAA浓度中位数为6 mg/L（95% CI 4–22）。术后第2天SAA显著升高至中位数39.5 mg/L（95% CI 7–826），第7天显著下降至8 mg/L（95% CI 4–410），各时间点间差异均具有统计学意义（p<0.05）。3匹马因出现与去势无关的临床问题（2匹呼吸系统疾病、1匹创伤）被排除出术后SAA统计分析，所有马匹均未出现手术部位感染临床体征。

多变量模型中，第2天SAA浓度与品种组和麻醉时间仍存在关联。CBL/Pony组（冷血马、冰岛马和矮马合并组）第2天SAA浓度中位数为279.5 mg/L（95% CI 24–884），显著高于标准马（26 mg/L，95% CI 7–397）和温血马（38 mg/L，95% CI 14–349）（两项比较均p<0.05）。麻醉时间与第2天SAA浓度之间存在弱正相关（p<0.05）。第7天SAA浓度在单变量分析中与术后发热和第5天阴囊肿胀相关（p<0.05），但未进行多变量建模，因为数据不满足模型假设。

3.3 术后临床发现

术后阴囊和/或包皮肿胀常见但通常轻微。术后第一周内，29匹马（48%）出现平均评分≥1的阴囊肿胀，26匹马（43%）出现平均评分≥1的包皮肿胀。平均阴囊肿胀评分第2天为0.8，第3天为0.8，第5天降至0.7，第7天降至0.5。阴囊肿胀马匹数从第2天的24匹减少到第7天的8匹。平均包皮肿胀评分第2天为0.4，第3天升至0.7，第5天达到峰值0.8，随后第7天降至0.5。部分时间点照片缺失或质量欠佳导致肿胀数据不完整，尤其在第5天。

8匹马（13%）出现术后发热，但无一例发热持续超过24小时。4匹体温38.5°C且无其他临床体征。2匹发热伴呼吸系统疾病体征。其余2匹在第4天出现一过性体温升高至≤39.0°C，手术部位无临床体征。1匹马术后第一周出现排尿困难。没有马匹出现符合手术部位感染的临床体征，也没有马匹因手术部位并发症需要医疗干预。

3.4 随访

术后1个月时，61匹马中有58匹据畜主或训练师报告已恢复正常工作，无一例残留阴囊或包皮肿胀。1匹马因与去势无关的严重创伤被安乐死，2匹失访。至少1年以上的长期随访覆盖48匹马，其中3匹已安乐死（2匹因创伤、1匹原因未知），其余45匹报告表现符合预期。

四、讨论与结论总结

本研究的主要发现是缝合阴囊去势术后SAA反应低且短暂：SAA中位数从术前的6 mg/L升至术后第2天的39.5 mg/L，随后在第7天降至8 mg/L。未发生手术部位感染，也无手术部位并发症需要医疗干预。阴囊和/或包皮术后肿胀常见但一般轻微且具有自限性。观察到的SAA模式与正常的术后急性期反应一致。与文献中非缝合去势后约450–700 mg/L的术后峰值浓度相比，本研究的中位峰值较低，更接近缝合腹股沟去势后报告的低峰值水平。尽管研究间直接比较需谨慎，这些发现支持在无菌条件下进行并一期缝合的闭合去势手术与有限的全身炎症反应相关。

缝合与非缝合去势术后SAA反应差异的一种可能解释是手术部位术后环境不同。非缝合切口通过二期愈合，持续暴露于环境；缝合去势则旨在实现清洁手术切口的一期愈合。由于本研究中精索同样被钳夹，与许多非缝合技术相似，单纯精索钳夹不太可能是开放手术后SAA反应更高的原因。手术部位污染程度、组织暴露和愈合模式的差异是更合理的解释。

轻度术后肿胀频繁出现，但不应被解读为临床重要并发症。阴囊肿胀早期达峰，包皮肿胀在第5天左右较晚达峰，符合一过性术后水肿和局部炎症的特征。重要的是，肿胀无需额外医疗干预即自行消退，没有马匹出现疼痛性进行性肿胀、渗液或其他符合手术部位感染的体征。8匹马出现一过性发热，但均不超过24小时，且无手术部位感染同时存在。

无抗菌药物预防条件下未发生手术部位感染，支持当前抗菌药物管理原则，即预期感染风险低的清洁择期手术在使用无菌技术和细致组织处理时无需常规预防用药。然而，该研究未设置对照，61匹马中无感染发生不应被解读为感染风险为零的证据。

CBL/Pony组第2天SAA浓度高于标准马和温血马。这一发现应谨慎解读，因为该组小而异质，包含冰岛马、冷血马和矮马，且年龄和体型分布与其他组不同，因此该关联最好视为探索性和假设生成性的。麻醉时间与第2天SAA之间的弱正相关可能提示麻醉因素、卧姿时间或与较长操作相关的因素对急性期反应有贡献，解读术后SAA浓度时应将麻醉视为潜在混杂因素。

主要局限性包括：非对照的病例系列设计；无手术部位感染发生，无法评估SAA在感染病例中的诊断性能；部分马匹的畜主记录数据不完整。手术由一名外科医生完成大多数操作，提高了操作一致性但可能限制普适性。阴囊和包皮肿胀的客观量化具有挑战性，尽管以睾丸大小作为参考有助于标准化评分，但一定程度的评分主观变异不可避免。

研究结论：在这项前瞻性病例系列中，无抗菌药物预防的缝合阴囊去势与低且短暂的术后SAA反应以及轻微、自限性的术后临床体征相关。未发生手术部位感染，也无手术部位并发症需要医疗干预。该发现为该手术后无并发症愈合提供了参考数据，但研究无法确定重复SAA检测能否区分脓毒性与非脓毒性术后肿胀。

临床意义：无并发症缝合阴囊去势术后预计会出现低且短暂的SAA反应；术后可能出现轻度自限性阴囊和包皮肿胀，阴囊区域在3天内达峰，包皮则在2天后达峰；本研究支持当前抗菌药物管理原则，即预期手术部位感染风险低的清洁手术无需常规预防用药。