膳食教育中系统思维、批判性思维、临床推理、临床决策与临床判断的整合：概念性试点模型的开发

《Journal of Human Nutrition and Dietetics》：Integrating Systems and Critical Thinking, Clinical Reasoning, Decision-Making, and Judgement in Dietetic Education: Development of a Conceptual Pilot Model

　　

摘要专业翻译 摘要 引言 膳食实践日益呈现复杂性，其源于慢性疾病、食物与营养不安全、人口结构变化以及环境可持续性关切。应对这种复杂性需要有效且跨专业协同地运用核心认知策略。然而，尽管系统思维、批判性思维、临床推理、临床决策和临床判断在卫生专业教育中被频繁提及，但各专业间使用不一致且共享理解有限，阻碍了连贯的教育路径——尤其是在膳食教育中，这些策略是营养照护流程（Nutrition Care Process, NCP）的基础。本文介绍了一项在瑞士应用科学大学开展的举措，旨在开发一个概念性试点模型，将上述五种认知策略整合于学士层次营养与膳食教育中，以期厘清其相互关系、支持其在NCP教学中的运用，并促进对跨专业共享语言的反思。 方法 采用具有迭代–归纳反思性解释路径的定性案例研究设计，探索学士层次护理、助产、物理治疗以及营养与膳食教育中对核心认知策略的共享性及专业特异性理解。数据通过定向叙事文献综述、与四个专业共五位专家教育工作者的咨询，以及由营养与膳食学士教育团队16名成员参与的反馈会议生成。这些输入为概念性试点模型的开发提供了依据。 结果 分析揭示了五种认知策略在膳食学及其他卫生专业中的定义、强调重点和应用方式存在差异。为此，《膳食教育中五种认知策略试点模型》提供了一套初步的共享词汇，并将这些策略定位于与NCP的关系之中。 结论 本文介绍了一个概念性试点模型，以应对学士层次膳食教育中关键认知策略理解碎片化的问题。通过将五种常用策略与NCP相联结，该模型提供了一个初步框架，以支持实践中的反思、对话和对复杂性的参与。尽管该模型并非旨在成为全面或定论性的框架，但使这些策略显性化可能有助于形成对专业决策更具分析性基础的理解。该模型的相关性和教育价值仍需进一步试点与完善。

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一、研究背景与问题

膳食实践正日益呈现复杂性，这种复杂性源于慢性疾病患病率上升、人口结构变化、食物与营养不安全以及环境可持续性等多重挑战。这些发展要求膳食师在不确定性下做出合理决策，平衡相互竞争的优先事项，并应对适应性挑战——即那些没有明确解决方案或存在多种可能行动路径的情境。应对这些要求不仅需要营养专业知识，还需要系统化推理的能力、对专业决策的反思能力以及在跨专业团队中阐明推理过程的能力。

为帮助学生应对这些要求，膳食教育必须培养上述能力。核心路径之一是运用高阶思维策略，即本文所称的“认知策略”，包括系统思维、批判性思维、临床推理、临床决策和临床判断。这些策略在卫生专业中被广泛引用，被视为循证、结构化、协作性和反思性实践所必需。然而，这些策略在各专业之间缺乏连贯的概念化，在各学科内部也缺乏一致的定义。相同的术语在不同专业中可能指代不同的认知过程，而相似的过程可能被赋予不同名称，这阻碍了跨专业对话和连贯的课程设计。

在膳食实践中，系统化推理——对应对复杂情境至关重要——主要通过营养照护流程（NCP）得到结构化。NCP提供了一个重要框架，明确纳入了批判性思维并阐明了其在膳食学中的相关性，但其他认知策略的阐述相对不足。例如，在护理、助产和物理治疗等学科中已确立的临床推理和临床决策，在膳食学中仍相对欠缺；临床判断虽被隐含涉及，但未在概念上得到前置关注。此外，近期学术研究强调系统思维对于应对食物与健康系统中的适应性挑战至关重要，并呼吁将其像批判性思维一样贯穿于NCP各步骤。

这种不均衡的呈现导致了认知策略理解的碎片化，可能限制其在膳食教育中的系统整合。在此背景下，一所瑞士应用科学大学卫生专业学院开展了跨专业的学士课程修订，形成了一个包含12个重点领域的共享教育框架，其中批判性思维被确立为一个总体重点领域。然而，各专业内部及跨专业间认知策略的异质性引发了关键问题：这些核心认知形式如何在卫生专业教育中被概念化、对齐并显性化。营养与膳食教育团队特别关注到，认知策略概念化的不一致可能限制学生在流程导向工作中元认知意识的发展，并阻碍建立用于解释和论证专业决策的共享专业语言。

因此，本研究旨在建立更系统、更透明的概念基础，以支持认知策略的发展，使学生为专业实践做好准备。

二、研究设计与方法

研究采用探索性定性案例研究设计，遵循迭代–归纳反思性解释路径。数据生成包括三个相互关联的来源：定向叙事文献综述、与卫生专业教育工作者的咨询，以及营养与膳食教育工作者的反馈会议。

文献综述于2025年3月至5月间进行，最初聚焦于批判性思维、临床推理和临床决策，后经咨询扩展至临床判断和系统思维。检索在PubMed、参考文献列表、灰色文献及参与教育工作者提供的教学材料中进行，共纳入30篇文献用于最终综合。

咨询涉及来自护理、助产、物理治疗和跨专业教育领域的五名内部教育工作者，通过口头和书面交流进行，主要获取专业课程文件和文献。反馈会议于2025年5月举行，共有16名营养与膳食学士教育团队成员参与，围绕模型的清晰度、相关性和教学实用性展开小组讨论。所有数据通过迭代–归纳的反思性意义建构过程进行综合，最终形成《膳食教育中五种认知策略试点模型》。

三、研究结果

3.1 五种认知策略的涌现性理解

3.1.1 批判性思维

批判性思维涉及对信息进行客观分析、解释和评价以形成合理判断。Facione将其概念化为“关于相信什么或做什么的有目的的、反思性的判断”，包含六项核心认知技能：解释、分析、推理、评价、解释说明和自我调节。批判性思维支撑NCP的所有步骤，确保评估期间数据的准确收集和解释、支持诊断、指导目标设定和干预策略，并使结果评价成为可能。在试点模型中，批判性思维被定位于基础位置，代表支撑其他认知策略的基础性认知技能。

3.1.2 临床推理

临床推理涵盖卫生专业人员在评估、诊断和治疗过程中用于达成合理临床决策的认知过程。它整合了分析性思维与信息收集、感知以及对医学、伦理和情境因素的考量，是一个动态、循环的过程，支持个性化照护和共享决策。临床推理可遵循直觉或分析路径，如双过程框架所描述。批判性思维构成其基础。在试点模型中，临床推理被定位为为临床决策提供信息的认知策略。值得注意的是，在营养与膳食教育工作者的反馈会议中，没有任何小组讨论到临床推理，这可能反映了不同学科间术语、强调重点或专业优先级的差异。

3.1.3 临床决策

临床决策是选择性整合信息、评价证据并应用专业知识以选择适当干预措施的过程。它代表从更广泛的临床推理过程中涌现的具体决策，以批判性思维为基础并受临床推理的指导。这是一个多维现象，涉及任务、互动、推理、从业者因素和情境，所有这些通过临床判断进行整合。影响决策的因素包括经验、直觉、信息管理和临床情境。在研究中，临床决策被助产和护理教育工作者提及，但未被物理治疗和营养与膳食教育工作者提及。

3.1.4 临床判断

临床判断被理解为治疗实践的核心组成部分，涉及整合多种信息来源和知识的复杂认知过程。它超越了数据驱动的推理，包含叙事和基于美德的方法，并支持治疗评价和行动中反思。在膳食学中，临床判断被概念化为一种高阶的、依赖从业者的元推理过程，利用隐性知识和经验来管理复杂性、指导互动和个体化照护。近期研究将临床判断定位为协调技术任务、人际互动、从业者因素和情境影响的总体认知策略，结合分析性和直觉性推理。在试点模型中，临床判断被置于临床推理、临床决策和批判性思维之上，以表示其总体性。

3.1.5 系统思维

系统思维源于一般系统论，在健康情境中日益被认可为通过关注系统要素间的相互作用及其对系统整体的影响来应对复杂问题的潜力。其核心特征包括全面视角、整合性思维、模式识别和对涌现现象的认知。对于膳食师而言，系统思维需要批判性思维、问题解决和多视角分析。在试点模型中，系统思维提供情境导向，框定复杂性如何被识别和应对。所有过程都嵌入系统思维之中，系统思维整合并协调其相互关系，将视角扩展到更广泛的情境。然而，研究显示系统思维在各专业中的概念化方式不同，在营养与膳食教育中嵌入程度最低，这与文献中关于系统思维在卫生教育和实践中代表性不足的发现一致。

3.2 五种认知策略与营养照护流程的联结

研究将五种认知策略与NCP的四个步骤——营养评估、营养诊断、营养干预、营养监测与评价——进行了示例性联结。每个策略在每个步骤中的关键要素以表格形式呈现，作为教学导向的示例。这些示例并非详尽无遗或规定性的，而是说明整合的认知策略如何在熟悉的流程框架中变得可见。模型不应被解释为线性进程，而是定位于迭代的NCP循环中，其中监测和评价持续反馈到重新评估中。

四、讨论与结论

讨论部分指出，现有膳食学学术研究日益将系统思维定位为应对当代营养实践复杂性的核心能力，强调模式识别、整合性思维以及识别和综合临床、社会、环境、组织和政策对健康和营养结果影响的能力。然而，研究发现系统思维在本科营养与膳食教育及跨专业卫生教育中仅被最低限度地嵌入，其在模型中的总体角色主要由文献而非当前教育实践所驱动，这反映了有意的设计决策。

研究还探讨了五种策略与现有能力框架的关系，包括CanMEDS、健康系统科学以及英国饮食协会、澳大利亚和美国饮食注册委员会的特定专业能力标准。模型并非作为这些框架的替代品，而是作为对更广泛专业能力领域中运作的认知过程的概念性澄清。其贡献不在于引入新能力，而在于使通常嵌入更广泛能力领域中的认知过程之间的概念联系变得显性化。

研究进一步区分了“思维方式”与“实践方式”。批判性思维和系统思维主要可理解为从业者分析信息、质疑假设、识别关系和框定复杂情境的取向；临床推理、临床决策和临床判断更直接地定位于临床活动中，但也在一定程度上保持为内部过程。当从业者收集和解释信息、形成和修正假设、确定营养问题优先级、论证干预措施、沟通不确定性或根据结果调整照护计划时，这些过程变得可观察。研究提出，可信赖专业活动（EPAs）可能为在真实的膳食实践单元中观察和评估多种认知策略的整合提供一种实现途径。

研究结论为：本文介绍了一个概念性试点模型，以应对学士层次膳食教育中关键认知策略理解碎片化的问题。通过将五种常用策略与营养照护流程（NCP）相联结，该模型提供了一个初步框架，以支持实践中的反思、对话和对复杂性的参与。虽然该模型并非旨在成为全面或定论性的框架，但使这些策略显性化可能有助于形成对专业决策更具分析性基础的理解。该模型的相关性和教育价值仍需进一步试点与完善。