《Annals of Medicine》：Global burden of disease attributable to unsafe sex among adults aged 60 years and older, 1990–2023: a secondary analysis of the global burden of disease study 2023
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背景：不安全性行为是HIV/AIDS和宫颈癌的主要风险因素，但其在老年人中的负担仍未被充分描述。尽管全球人口迅速老龄化，老年人在性健康研究和政策中的代表性仍然不足。研究人员旨在量化1990—2023年60岁及以上成人中可归因于不安全性行为的疾病负担的长期趋势和
背景：不安全性行为是HIV/AIDS和宫颈癌的主要风险因素，但其在老年人中的负担仍未被充分描述。尽管全球人口迅速老龄化，老年人在性健康研究和政策中的代表性仍然不足。研究人员旨在量化1990—2023年60岁及以上成人中可归因于不安全性行为的疾病负担的长期趋势和不平等。
方法：研究人员使用2023年全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study 2023）的数据，估算了1990至2023年间204个国家和地区60岁及以上成人因不安全性行为导致的死亡、伤残调整生命年（disability-adjusted life years, DALYs）以及年龄标准化死亡率和DALY率。分析按性别、年龄组、地区和社会人口指数（socio-demographic index, SDI）进行分层。
结果：全球范围内，归因死亡人数从1990年的113842（95%不确定性区间[UI]：97186–136215）增加至2023年的242987（95% UI：207451–288012），DALYs从260万（95% UI：220万–311万）增加至589万（95% UI：505万–697万）。总体上年龄标准化率略有下降。宫颈癌仍然是主要贡献者，但其比例贡献有所下降，而HIV/AIDS死亡增加了四倍以上。60岁及以上成年人口增长是绝对负担增加的主要因素。年龄标准化死亡率在女性中下降，但在男性中上升。显著的地理和社会经济不平等持续存在，低SDI地区的死亡率是高SDI地区的七倍以上。最高负担出现在撒哈拉以南非洲，而南亚和东南亚部分地区的HIV相关死亡率迅速增加。
结论：尽管年龄标准化率略有下降，但绝对负担增加，不安全性行为在老年人中仍构成重大负担。HIV/AIDS的贡献日益增加，尽管宫颈癌在2023年仍是最大的贡献者。人口增长是主要驱动因素，凸显了为健康老龄化制定生命全程预防和疾病控制策略的必要性。
全球人口老龄化正在深刻改变人类健康格局，预计到2050年60岁及以上人口将超过20亿。尽管大量老年人仍保持性生活，但性健康在老年研究中长期缺位，全球HIV和性传播感染（sexually transmitted infections, STIs）预防策略多聚焦于15–49岁人群。不安全性行为是HIV/AIDS、宫颈癌及其他STIs的重要风险因素，但老年人中归因于该行为的疾病负担一直缺乏系统量化。既往虽有研究关注60–89岁老年人HIV和STIs负担，却很少将不安全性行为作为独立风险因素进行分析。因此，研究人员基于2023年全球疾病负担研究（GBD 2023）数据，对1990至2023年204个国家和地区≥60岁成人中可归因于不安全性行为的死亡、伤残调整生命年（disability-adjusted life years, DALYs）和年龄标准化率进行了全面评估。
该研究是首个针对老年人不安全性行为归因负担的全球综合评估。结果显示，虽然年龄标准化死亡率小幅下降，但绝对死亡和DALYs均大幅上升；HIV/AIDS贡献增长最快，而宫颈癌仍是2023年最大死因；人口增长是绝对负担上升的主要驱动因素；低社会人口指数（socio-demographic index, SDI）地区负担远高于高SDI地区。研究凸显了将老年性健康纳入生命全程健康策略的紧迫性。
研究方法上，研究人员从全球卫生数据交换所提取GBD 2023中1990–2023年估计值，样本覆盖204个国家和地区。分析指标包括死亡数、DALYs及年龄标准化率；采用分段回归模型计算平均年度百分比变化（average annual percentage change, AAPC）；使用Spearman秩相关评估SDI与负担的生态关联；并采用人口分解分析量化人口增长、人口老龄化和流行病学变化对绝对负担的贡献。由于该研究基于GBD建模估计而非个体队列，结果反映的是特定年龄组内发生的疾病负担，而非60岁后新感染或新发病的比例。
在结果部分，研究按以下五个主题呈现主要发现。
全球不安全性行为归因负担：1990年归因死亡为113842例，2023年增至242987例；DALYs从260万增至589万。年龄标准化死亡率从23.33/10万降至20.79/10万（AAPC ?0.40%），DALY率从532.29/10万降至504.25/10万（AAPC ?0.21%）。宫颈癌占比从79.93%降至62.83%，HIV/AIDS占比从17.32%升至35.36%。人口分解分析显示，≥60岁人口增长是绝对负担增加的最主要贡献者。
性别和年龄特定负担：女性绝对负担显著高于男性，2023年女性死亡数是男性的4.24倍，但差距较1990年的8.15倍有所缩小。女性年龄标准化死亡率下降（AAPC ?0.55%），男性则上升（AAPC 1.29%）。男性中HIV/AIDS占归因死亡高达97.03%。宫颈癌死亡率随年龄增长而上升，从60–64岁的21.88/10万升至≥95岁的37.86/10万；HIV/AIDS死亡率在60–64岁达峰，随后随年龄下降，但在最老年龄组再次升高。
区域负担：撒哈拉以南非洲负担最重，南部撒哈拉以南非洲年龄标准化死亡率从79.12/10万升至291.82/10万（AAPC 4.39%），DALY率从1953.40/10万升至8295.13/10万。高收入地区如澳大拉西亚降幅最大（AAPC ?2.50%）。东南亚是少数死亡率上升的地区之一，而南亚死亡人数增加但年龄标准化率下降。
社会人口梯度：2023年低SDI地区年龄标准化死亡率为68.52/10万，高SDI地区仅9.22/10万，差异超过七倍。SDI与年龄标准化死亡率和DALY率均呈显著负相关。高SDI组下降最明显（AAPC ?1.70%），低中SDI组则上升。HIV/AIDS在高中SDI区域增长尤为迅速，死亡数增加38倍。
国家负担：最高负担集中在非洲，Eswatini年龄标准化死亡率达599.35/10万，Lesotho为530.18/10万，Botswana为466.89/10万。这些国家同时也是增速最快国家，Eswatini的AAPC高达10.41%。非洲以外，巴基斯坦、尼泊尔、柬埔寨的HIV/AIDS相关死亡率呈异常快速增长，但需注意其基线水平较低。意大利宫颈癌死亡率增速最快（AAPC 3.33%）。STIs排除HIV后的最高死亡率出现在塞拉利昂、中非共和国和刚果民主共和国。
在讨论部分，研究人员指出，年龄标准化率下降与绝对负担上升的背离主要由人口增长驱动，与其他慢性病的模式一致。HIV/AIDS成为日益重要的贡献者，可能反映抗逆转录病毒治疗推广使更多感染者存活至老年，也反映老年人中诊断延迟和预防覆盖不足的问题。老年人常被排除在常规HIV检测和预防措施之外，且性健康服务缺乏适老性。宫颈癌死亡率随年龄上升，提示在既往筛查覆盖不足的地区，需结合个体筛查史和预期寿命审慎考虑老年筛查策略。研究还强调，低SDI地区与高SDI地区之间存在持续且显著的不平等，结构性因素如医疗可及性、文化污名和性别规范需得到系统性应对。然而，生态学分析无法确立因果关系。
研究结论可概括为：全球60岁及以上成人中可归因于不安全性行为的疾病负担重大，且在绝对数量上持续增加，并伴随显著不平等。HIV/AIDS增长最快，成为总体负担中日益重要的贡献者，但宫颈癌在2023年仍是归因死亡的首要原因。人口分解分析显示，≥60岁人口增长是绝对负担增加的主要贡献者，而人口老龄化和流行病学变化的贡献因结局而异。应对这一挑战需要将老年人纳入HIV预防、检测和治疗策略，并在低SDI地区加强宫颈癌预防。老年人中观察到的负担可能反映生命早期获得的感染或疾病过程，以及生命晚期发生的状况，因此不应仅视为60岁后新感染的证据。将性健康视为生命全程公共卫生的核心组成部分，对于防止这一负担在老龄化人口中进一步扩大至关重要。
