《Antioxidants》：Reduced Peritoneal NRF2 Immunoreactivity in Encapsulating Peritoneal Sclerosis and Its Implications for Redox Homeostasis
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腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）是一种有效的肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）方式，为患者提供了高度自主性。然而，其长期应用受到透析液对腹膜结构和功能的不利影响所限制，最终导致透析效能丧失。氧
腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）是一种有效的肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）方式，为患者提供了高度自主性。然而，其长期应用受到透析液对腹膜结构和功能的不利影响所限制，最终导致透析效能丧失。氧化还原稳态的破坏在这些病理变化中起着核心作用，凸显了内源性防御机制在维持腹膜完整性中的重要性。核因子E2相关因子2（nuclear factor erythroid 2–related factor 2, NRF2）是调节细胞抗氧化和细胞保护反应的关键转录因子。然而，其在PD患者和包裹性腹膜硬化症（encapsulating peritoneal sclerosis, EPS）患者腹膜组织中的免疫反应性和定位尚未得到充分表征。因此，研究人员分析了来自健康对照组、透析前患者、PD患者和EPS患者的腹膜活检标本。免疫组化分析显示，与所有其他研究组相比，EPS患者的NRF2免疫反应性显著降低。相比之下，PD和EPS患者中活化B细胞核因子kappa轻链增强子（nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells, NFκB）的免疫反应性则增加。这些结果表明，NRF2–NFκB轴的失调可能参与腹膜损伤，值得进一步研究其作为在长期PD期间保护腹膜完整性的潜在靶点。
研究背景与科学问题
腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）是终末期肾病患者重要的肾脏替代治疗方式之一，赋予患者较高的生活自主性。然而，长期暴露于非生理性的PD液、高渗葡萄糖浓度及反复发生的氧化应激，会导致腹膜进行性病理改变，包括腹膜纤维化、血管新生和间皮细胞丢失。在严重阶段，这些改变可发展为包裹性腹膜硬化症（encapsulating peritoneal sclerosis, EPS），引起超滤功能障碍乃至技术失败。大量证据表明，氧化还原稳态失调在上述病理进程中发挥核心作用。值得注意的是，慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）本身即伴随系统性氧化应激和炎症状态，且随肾功能下降而加重。尽管已有实验研究提示核因子E2相关因子2（nuclear factor erythroid 2–related factor 2, NRF2）激活可减轻腹膜纤维化并保护腹膜功能，但关于NRF2在人腹膜组织中表达和亚细胞定位的临床数据仍然有限，尤其是在接受PD的患者和EPS患者中。此外，NRF2的表达如何与系统性尿毒症状态、PD相关的病理改变以及活化B细胞核因子kappa轻链增强子（nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells, NFκB）介导的炎症信号环境相关联，尚不明确。因此，本研究旨在通过分析不同临床阶段的腹膜活检标本，评估NRF2的表达与定位及其在维持腹膜完整性中的潜在作用。
研究方法与技术路线
研究人员从德国斯图加特Robert Bosch医院的腹膜活检注册库获取腹膜活检样本。研究队列共纳入191例患者/活检标本，分为四组：健康对照组（34例）、未开始透析的尿毒症患者（69例）、接受PD的患者（74例）以及长期PD后出现EPS的患者（14例）。采用免疫组化（immunohistochemistry, IHC）技术检测NRF2和NFκB在腹膜组织中的免疫反应性，并通过半定量组织学评分（Histo-Score）进行评估。此外，利用七色多重免疫荧光染色结合细胞特异性标志物（CK18标记间皮细胞、αSMA标记间皮下层、CD31标记血管内皮），对NRF2在不同细胞群中的定位进行精确表征。图像采集与分析分别使用Olympus VS120自动玻片扫描仪和PhenoImager Fusion系统，数据处理采用inForm、Visiopharm和QuPath软件。
研究结果
3.1 PD相关的腹膜结构改变
通过苏木精-伊红（hematoxylin and eosin, HE）染色分析发现，尿毒症患者与健康对照组的平均间皮下厚度无显著差异（153.3 ± 8.8 μm vs. 142.7 ± 28.0 μm）。然而，PD患者和EPS患者的间皮下厚度较对照组和尿毒症组均显著增加（分别为315.6 ± 30.5 μm和631.0 ± 111.1 μm，p < 0.0001）。同时，PD和EPS患者的间皮细胞丢失程度也显著高于对照组和透析前组（p < 0.0001）。
3.2 EPS中NRF2–NFκB轴的失调
免疫组化结果显示，NRF2免疫反应性主要定位于间皮层和血管内皮，其次为间皮下层，脂肪组织中表达极低。半定量Histo-Score评估表明，EPS患者的NRF2免疫反应性较所有其他研究组均显著降低。与此相反，NFκB免疫反应性在对照组和尿毒症组中保持较低水平，但在接受透析的患者样本中明显升高，且在EPS患者中进一步增加，与PD组相比差异显著。多重免疫荧光染色证实NRF2与CK18、αSMA和CD31共定位，表明NRF2存在于间皮细胞、间皮下细胞和血管内皮细胞群中，并且进一步验证了IHC结果——PD组NRF2免疫反应性明显高于EPS组。
讨论与结论
本研究发现EPS患者腹膜NRF2免疫反应性显著降低，这可能反映了晚期腹膜损伤中局部抗氧化反应的受损，并与持续性氧化应激和纤维化改变有关。与之形成对比的是，NFκB免疫反应性在PD和EPS患者中逐步升高，且升高的幅度较NRF2降低更为显著，提示在晚期腹膜损伤的炎症反应中可能存在额外的调控机制。这些发现与既往关于CKD及透析过程中氧化还原稳态进行性紊乱的证据一致，并将此前主要基于循环标志物的观察扩展至腹膜组织局部的NRF2和NFκB免疫反应性改变。
研究人员指出，由于本研究为横断面设计，无法建立因果关系。此外，NRF2免疫反应性的评估未区分核质定位，因此不能直接反映NRF2的核转位或转录活性。尽管如此，本研究是迄今为止最大规模的人体腹膜组织NRF2和NFκB免疫组化研究之一，涵盖了不同程度腹膜损伤的患者。
结论部分翻译
EPS中NRF2免疫反应性的降低与持续性炎症改变和腹膜的晚期纤维化重塑相关。从转化医学的角度来看，这些发现提示NRF2–NFκB轴的改变可能与长期PD过程中细胞保护能力的丧失有关。然而，鉴于研究的横断面性质以及缺乏对NRF2亚细胞定位和转录活性的评估，这些发现应被视为关联性而非因果性。需要进一步的实验和前瞻性研究来确定NRF2–NFκB轴在腹膜损伤和EPS中的功能作用。
