《Cancers》：From Innovation to Underutilization: Why Chest Wall Perforator Flaps Have Not Achieved Widespread Adoption—Insights from the Literature and a High-Volume Single-Center Cohort
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背景/目的：胸壁穿支皮瓣（chest wall perforator flaps, CWPF）已成为肿瘤整形乳房手术（oncoplastic breast surgery, OBS）中多功能、保留肌肉的容量替代技术，在肿瘤与乳房体积比适宜的选择性患者中促进乳房
背景/目的：胸壁穿支皮瓣（chest wall perforator flaps, CWPF）已成为肿瘤整形乳房手术（oncoplastic breast surgery, OBS）中多功能、保留肌肉的容量替代技术，在肿瘤与乳房体积比适宜的选择性患者中促进乳房保留。然而，其在常规实践中的应用仍然有限。本研究旨在通过现有文献的叙述性综述及希腊高容量单中心经验的见解，探讨CWPF在OBS中应用不足的影响因素。材料与方法：使用与CWPF、部分乳房重建（partial breast reconstruction, PBR）、乳房保留手术（breast-conserving surgery, BCS）及OBS相关的预设关键词，对PubMed/MEDLINE和Scopus数据库（2004–2026年）进行全面检索。由于研究设计和结局报告存在异质性，对符合条件的研究进行定性分析，涉及手术结局、患者选择、技术变异、患者满意度和实施障碍。机构队列纳入2018年5月至2025年12月期间在BCS后接受基于CWPF的PBR患者，数据从前瞻性维护的机构数据库中提取并进行描述性分析。结果：文献证实CWPF安全可行，并发症发生率低，肿瘤学结局令人安心，美学效果满意，其中侧方肋间动脉穿支（lateral intercostal artery perforator, LICAP）是最常报告的技术。然而，观察到患者选择、技术方法和结局报告存在显著差异，同时长期数据有限。总体而言，应用不足主要归因于培训不足且缺乏标准化、学习曲线陡峭、暴露有限以及感知重要性与常规临床可用性之间的持续差距。在本机构中，107例被选择接受局部皮瓣的患者中有81例接受了CWPF重建并符合研究条件。LICAP是最常用的皮瓣（46.9%），其次是胸外侧动脉穿支（lateral thoracic artery perforator, LTAP）、前肋间动脉穿支（anterior intercostal artery perforator, AICAP）和内侧肋间动脉穿支（medial intercostal artery perforator, MICAP）变异。所有病例均实现阴性切缘，并发症发生率低（3.7%），出现1例局部复发。无需再次切除。结论：现有文献表明，CWPF在常规肿瘤整形实践中仍应用不足，反映出其感知临床价值与实际实施之间的潜在差距。这强调需要结构化培训和改进知识传播以支持更广泛的采用。
**胸壁穿支皮瓣在肿瘤整形乳房手术中的应用：从循证优势到临床采用不足**
**一、研究背景与问题提出**
乳房保留手术（breast-conserving surgery, BCS）联合放射治疗（radiotherapy, RT）已成为早期乳腺癌治疗的标准方案，多项里程碑式随机试验证实BCS与乳房切除术具有同等的生存结局，且乳房保留可改善美容效果、患者满意度和生活质量。肿瘤整形乳房手术（oncoplastic breast surgery, OBS）的发展通过整合重建技术与肿瘤切除，进一步扩大了乳房保留的适应证。肿瘤整形技术大致分为容积移位技术和容积替代技术。容积移位技术如腺体重塑和治疗性乳房成形术虽应用广泛，但对于小体积、无下垂乳房或肿瘤与乳房体积比高的患者，切除超过20%的乳房组织可能导致明显畸形和不可接受的美容结局。容积替代技术则通过利用乳房外自体组织修复切除后缺损，实现约20%-50%容积丢失后的部分乳房重建（partial breast reconstruction, PBR），在维持乳房形态和对称性的同时促进乳房保留。
传统上，背阔肌（latissimus dorsi, LD）皮瓣是BCS中经典的容积替代方法，但LD皮瓣供区并发症、术后疼痛和肩部功能障碍等缺点推动了保留肌肉的重建替代方案的发展。胸壁穿支皮瓣（chest wall perforator flaps, CWPF）是基于胸外侧、胸背或肋间血管系统穿支血管的带蒂脂肪皮肤皮瓣，可在不牺牲下方肌肉的情况下从侧方、下方或前方胸壁转移组织。2004年Hamdi等首次描述了胸背动脉穿支（TDAP）和肋间动脉穿支（ICAP）皮瓣用于乳房重建，随后侧方肋间动脉穿支（LICAP）、前肋间动脉穿支（AICAP）、内侧肋间动脉穿支（MICAP）和胸外侧动脉穿支（LTAP）等变异被陆续引入。
尽管CWPF用于PBR已近二十年，其在常规临床实践中的采用仍相对有限。现有研究主要关注手术结局或外科医生认知，而对CWPF技术在现代乳腺外科实践中传播和实施受限的因素探讨不足，尤其缺乏将临床结局与高容量中心实践经验相结合的真实世界证据。因此，本研究旨在通过现有文献叙述性综述结合希腊低采用率国家高容量单中心经验，探讨CWPF在当代OBS中应用不足的促成因素。
**二、研究设计与主要方法**
本研究设计为叙述性综述结合单中心回顾性分析。文献检索使用PubMed/MEDLINE和Scopus数据库，检索策略包括"chest wall perforator flap"、"LICAP"、"AICAP"、"MICAP"、"LTAP"、"TDAP"、"partial breast reconstruction"、"breast conserving surgery"和"oncoplastic breast surgery"等关键词，纳入2004年4月至2026年3月间发表的原创研究、多中心队列研究、系统综述和调查研究。由于现有文献在试验设计、结局报告、随访时间和患者人群方面存在异质性，采用叙述性综合方法。机构队列纳入2018年5月至2025年12月期间在Genesis Hospital—Imithea Medical Group接受CWPF重建的81例患者。纳入标准包括组织学确诊的乳腺癌（浸润性癌和导管原位癌）、接受BCS并即刻CWPF重建且围手术期和随访数据完整的患者；排除预期切除超过30%乳房容积、行乳房切除术或非穿支皮瓣重建的患者。手术由单一乳腺外科医生按照标准化肿瘤整形方案执行，术前使用手持多普勒超声探头（8 MHz）定位优势穿支血管，皮瓣选择主要依据肿瘤位置和预计缺损（遵循McCulley-McMillan分区），随后根据乳房大小、所需替代容积、皮肤需求、供区组织可用性、穿支解剖和计划腋窝手术进行个体化调整。
**三、主要研究结果**
**（一）文献综述发现**
共纳入31项研究，多数为回顾性单中心队列研究，仅3项为多中心设计。LICAP是文献中最常用的CWPF技术。报告的并发症发生率普遍较低，浆膜肿、切口裂开和脂肪坏死是最常描述的并发症，但各研究定义差异显著。切缘状态在26项研究中报告，再次切除率为0%至18%；局部复发率在有数据的研究中介于0.65%至6.6%。患者报告的美容结局（PROMs）在9项研究中评估，使用4种验证工具，多数患者对美容结局表示高度满意。仅有两项研究专门探讨了CWPF采用和实施的影响因素，凸显了针对传播障碍文献的相对匮乏。
**（二）机构队列结果**
**基线特征：** 81例患者中，70例（86.4%）接受初始手术，11例（13.6%）接受新辅助治疗。中位年龄57岁，多数患者为B罩杯乳房（51.8%），14例（17.3%）为DCIS，67例（82.7%）为浸润性癌，多灶性疾病在浸润性癌中占35.8%。中位病理肿瘤大小为31mm。
**肿瘤学结局与并发症：** 所有患者均实现阴性切缘（术中冰冻切片和最终组织病理学检查），无需再次切除。术后并发症发生于3例患者（3.7%），包括供区血肿、静脉性皮瓣坏死导致全皮瓣损失以及2例切口裂开伴延迟愈合。随访期间影像学检测到6例（7.4%）脂肪坏死。1例患者在初始手术后2年出现局部复发（8mm三阴性乳腺癌），因无法重复放疗而行补救性乳房切除术。研究期间无患者需要对侧对称化手术。
**围手术期特征：** 皮瓣获取中位时间为18分钟，63%患者使用引流管，60.5%患者术后次日出院，无计划外再入院记录。
**（三）讨论部分要点**
CWPF重建在机构队列和文献中均表现出低并发症率、良好的切缘控制和令人满意的短期至中期结局。然而，尽管临床结局令人鼓舞，CWPF的应用仍不一致。文献批判性评估显示，与已发表数据相比，本机构队列的并发症率更低（3.7%）且无再次切除，可能归因于审慎的患者选择、手术标准化和常规术中切缘评估。关于应用不足的原因，主要包括以下方面：缺乏标准化和异质性——患者选择标准、皮瓣选择、手术技术、并发症报告和随访时长存在显著差异，限制研究间直接比较和循证指南制定；患者选择挑战——缺乏正式化的选择标准，决策常依赖外科医生经验；证据基础缺口——随访期短且不一致、肿瘤生物学和全身治疗报告不一致，限制了长期肿瘤学结局的确定性；放疗相关证据不足；切缘评估和手术流程的变异性；教育培训和机构障碍——PERDITA国际调查显示，尽管88.4%的受访者认为CWPF是当代OBS的可取组成部分，但仅少数人积极实施，三分之二受访者在正式培训期间未接触CWPF手术，超过60%表示需要在患者选择、皮瓣设计和穿支解剖等关键步骤进一步培训。
**四、研究结论**
CWPF重建是PBR安全、多功能且在肿瘤学上可靠的选择。尽管具有这些优势，文献表明CWPF在常规实践中仍应用不足。患者选择的变异性、缺乏标准化、培训暴露有限和现有证据基础的异质性可能促成这一采用差距。通过教育、标准化和前瞻性多机构验证研究来弥合循证与实践之间的差距，可能是实现CWPF技术更广泛采用和优化患者获得这些技术的最重要步骤。
