《Diagnostics》：Recurrent Mesonephric-like Adenocarcinoma of the Ovary with Bladder and Vaginal Recurrences: A Diagnostic Challenge
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背景与临床意义：卵巢中肾样腺癌（mesonephric-like adenocarcinoma, MLA）是一种非常罕见的肿瘤，近期才被世界卫生组织（WHO）分类认定为独立亚型。该肿瘤具有侵袭性并易复发。本病例报告旨在强调MLA的诊断挑战以及免疫组织化学和分子
背景与临床意义：卵巢中肾样腺癌（mesonephric-like adenocarcinoma, MLA）是一种非常罕见的肿瘤，近期才被世界卫生组织（WHO）分类认定为独立亚型。该肿瘤具有侵袭性并易复发。本病例报告旨在强调MLA的诊断挑战以及免疫组织化学和分子检测的重要性。病例展示：研究人员报告一例59岁女性，因左卵巢肿瘤就诊。组织病理学检查初步诊断为低级别浆液性癌（low-grade serous carcinoma, LGSC），患者据此接受治疗。5年后肿瘤在膀胱壁复发，最初被解释为尿路上皮癌；又1年后，阴道断端出现进一步复发。对原始卵巢肿瘤和复发灶进行整合回顾，结合免疫组织化学与分子检测结果，支持卵巢MLA伴膀胱和阴道复发的诊断。结论：卵巢MLA极为罕见，可模拟更常见的卵巢癌亚型。认识其形态学和免疫组织化学特征对避免误诊至关重要。对于具有中肾样形态/免疫表型的复发性妇科肿瘤，即使复发部位不寻常（如膀胱）并类似原发性泌尿系统恶性肿瘤，也应考虑MLA的可能。
研究背景与目的
中肾样腺癌（MLA）是卵巢罕见的侵袭性肿瘤亚型，2020年第五版世界卫生组织（WHO）女性生殖系统肿瘤分类才将其确认为独立实体。MLA在形态学上与低级别浆液性癌（LGSC）、子宫内膜样癌、透明细胞癌及尿路上皮癌存在重叠，极易误诊；当复发累及膀胱等不常见部位时，诊断难度进一步增加。本研究报道一例59岁女性患者，旨在强调整合临床病史、形态学、免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）和分子检测在识别MLA中的价值。
研究内容与结论
患者2020年因左卵巢肿瘤就诊，原发肿瘤被初诊为LGSC并接受紫杉醇+卡铂化疗；约5年后膀胱壁复发被初诊为尿路上皮癌，后续膀胱部分切除标本又提示妇科来源癌；1年后出现阴道断端复发，促使研究人员对原发肿瘤和两次复发病变进行整合病理回顾。原发卵巢肿瘤IHC显示TTF1、GATA3、Napsin A和CD10阳性，ER阴性，p53呈野生型表达；阴道断端复发组织的下一代测序（next-generation sequencing, NGS）检出KRAS p.G12D突变，伴PTEN和CTNNA1变异，同源重组缺陷（homologous recombination deficiency, HRD）阴性，微卫星稳定，肿瘤突变负荷（tumor mutational burden, TMB）低。最终确诊为卵巢MLA伴膀胱及阴道复发。该病例经多学科讨论后采用紫杉醇+卡铂方案治疗，4个疗程后影像学显示阴道肿瘤缩小约50%。研究提示，临床病史、解剖分布、形态重叠和免疫表型一致性是避免误诊的关键。
主要技术方法
该研究为单病例整合病理分析，无独立样本队列。研究人员对原发卵巢肿瘤和复发病变行苏木精-伊红（H&E）形态学观察及IHC标记检测，包括TTF1、GATA3、Napsin A、CD10、ER、PAX8、WT1、p53、CK7、CK20、尿斑蛋白III等；采用OncoDeep panel对阴道断端复发组织进行NGS，覆盖638个基因的突变、22个驱动基因融合以及HRD、微卫星状态和TMB等基因组特征。原发卵巢肿瘤和膀胱病变未行NGS。
研究结果
1. 引言
MLA在2020年WHO分类中被确认为独立肿瘤类型。其发病机制尚不完全清楚，常与子宫内膜异位症、浆液性交界性肿瘤或LGSC并存，提示可能来源于发生中肾样分化的缪勒管癌。该病例原发卵巢肿瘤同时含有浆液性交界性肿瘤成分，与相关假说一致。
2. 病例展示
从初诊、两次复发到最终确诊的时间线显示，膀胱病变的初始活检呈高级别腺癌形态，表面尿路上皮未受累；虽GATA3阳性提示尿路上皮癌可能，但CK20和尿斑蛋白III阴性，膀胱部分切除标本PAX8阳性而ER和WT1阴性，且病变自膀胱外向内侵犯，支持卵巢癌继发累及膀胱而非原发性尿路上皮癌。阴道断端病变呈实性、假腺样、透明细胞和靴钉样形态，IHC表达PAX8、TTF1、GATA3、CK7，而ER、WT1、CK20和尿斑蛋白III阴性；与原发肿瘤TTF1、GATA3、Napsin A、CD10阳性，ER阴性的中肾样免疫表型一致。分子检测发现KRAS p.G12D突变，虽不能单独确定克隆性，但符合MLA的分子谱。
3. 讨论
MLA形态多样、免疫表型与其他肿瘤重叠，是多次误诊的根本原因。TTF1和GATA3联合阳性、ER阴性、CD10管腔阳性有助于支持MLA诊断；Napsin A阳性不能单独作为透明细胞癌证据。卵巢MLA目前无标准治疗方案，铂类药物联合化疗可能有效；KRAS突变是潜在治疗靶点，相关临床试验正在开展。MLA复发间隔可较长，但复发后进展可能迅速，肺是常见转移部位，需重视随访。
4. 结论（翻译）
卵巢MLA是罕见的卵巢癌亚型，常携带KRAS突变，可能表现出侵袭性临床行为。本病例突显了这一少见实体相关的诊断陷阱，以及全面IHC和分子检测在确诊中的潜在价值。复发性卵巢MLA带来诊断和治疗挑战，特别是对每一复发性肿瘤进行全面分子检测在费用和可及性上并不总是可行；因此，本病例未能对所有复发灶进行分子表征，这是本研究的局限性。原发卵巢肿瘤与随后的膀胱、阴道病变之间无法确定分子克隆性。分子分析也可能帮助多学科团队选择治疗策略并制定个体化监测计划。需要进一步研究为复发性或晚期卵巢MLA患者寻找有效靶向治疗。
