《Nature and Science of Sleep》：Anesthesia-Informed Approaches to Insomnia: Shared Neural Circuits, Biomimetic Sleep, and Emerging Interventional Strategies
背景：失眠影响约10%-30%的成年人，给生活质量、认知功能和健康带来沉重负担。尽管失眠认知行为疗法（CBT-I）和已获批的药物治疗仍是标准方案，但其可及性有限、疗效持久性不足以及在难治性人群中的有效性欠缺，推动了基于机制的替代方案研究，其中包括源于麻醉药理学的策略。
目的：本篇叙述性综述探讨麻醉诱导睡眠与生理性睡眠所共有的神经环路，批判性评估麻醉药物——右美托咪定、氯胺酮/艾司氯胺酮和丙泊酚——通过非传统给药方式的证据，并评价围术期睡眠优化策略，同时明确关注证据等级及其局限性。
方法：研究人员检索了PubMed/MEDLINE、Embase、Web of Science和Cochrane Library中截至2026年6月的英文文献。来自随机对照试验（RCT）、系统综述、观察性研究、病例报告和机制研究的数据被叙述性整合，并使用牛津循证医学中心2011年版证据等级进行分级。
结果：右美托咪定通过α-2肾上腺素能受体激动作用诱导"仿生睡眠"，其状态比丙泊酚更接近自然非快速眼动2期睡眠。然而，大多数支持性证据来自机制研究、围术期研究或小型试点研究，而非失眠专属的随机对照试验。患者自控睡眠系统、鼻内给药和仿生睡眠疗法虽前景可期，但仍属初步探索，长期安全性数据尚不完整，尤其是在心血管效应和戒断反应方面。氯胺酮和艾司氯胺酮可能增强慢波睡眠，但大多数数据来自抑郁共病患者，混杂了因果归因。星状神经节阻滞、针刺和闭环刺激仍处于研究阶段，且易受安慰剂效应影响。围术期策略在随机对照试验中可改善术后睡眠，但由于病因学差异根本性不同，将其外推至慢性失眠存在局限。
结论：麻醉相关策略提供的是机制洞见和研究方向，而非CBT-I或已批准催眠药物的成熟替代方案。优先事项包括开展充分把握度的失眠专属随机对照试验、与标准治疗比较、评估长期安全性，以及进行表型导向的患者选择。
关键词：麻醉|失眠|右美托咪定|仿生睡眠|星状神经节阻滞|围术期睡眠障碍
共享的神经生物学机制：麻醉与睡眠-觉醒调节
麻醉和自然睡眠都具有可逆性意识丧失、对外界刺激反应性降低以及皮层脑电活动的特定模式。然而，根本性差异仍然存在：自然睡眠保留了对显著刺激做出快速唤醒的能力，支持记忆巩固和突触稳态，并表现出非快速眼动（NREM）与快速眼动（REM）睡眠阶段之间特征性的超昼夜节律循环——这些特征在药物诱导的意识丧失过程中被破坏或缺失。这些差异具有临床意义：产生类似睡眠的脑电图模式并不等同于恢复睡眠的全部恢复性功能，因此治疗获益的主张必须建立在临床结局之上，而非仅仅依赖电生理相似性。
会聚神经环路与受体机制
腹外侧视前核（VLPO）作为主要的促睡眠核团，含有GABA能及甘丙肽能神经元，在睡眠期间被激活并向脑干和下丘脑的多个促醒核团发送抑制性投射。开创性工作建立了睡眠-觉醒调节的"扳机开关"模型，其中VLPO与促醒中枢之间的相互抑制产生了稳定、离散的状态转换。证据表明，包括丙泊酚、异氟烷和七氟烷在内的GABA能麻醉药可激活VLPO神经元，从而通过参与内源性睡眠通路促进意识丧失。然而，光遗传学和化学遗传学研究揭示了重要的分离现象：虽然某些麻醉药汇聚于VLPO依赖性机制，但异氟烷诱导的意识丧失并不需要完整的VLPO，表明麻醉与睡眠尽管存在相似性，在环路水平并非完全相同的状态。
右美托咪定通过一种与GABA能药物根本不同的机制，产生神经生理学上类似自然NREM睡眠的状态。右美托咪定通过作用于蓝斑核（LC）的突触前α-2A受体，抑制去甲肾上腺素能向VLPO及其他促醒核团的神经传递，从而去抑制VLPO神经元并激活内源性促睡眠通路。这种机制——参与而非绕过生理性睡眠环路——产生了所谓的"仿生睡眠"，其特征为类似NREM 2期睡眠的脑电图特征，包括突出的睡眠纺锤波和慢波活动。一项人体颅内脑电图研究提供了直接证据：右美托咪定产生的睡眠样脑活动比丙泊酚更接近自然N2睡眠。然而，重要的是，仿生脑电图特征并不能保证与自然睡眠等效的恢复性或认知获益：右美托咪定诱导的状态是否再现生理性睡眠的突触稳态、记忆巩固和主观恢复仍未完全确立，且至少一项研究表明其对随后的睡眠稳态存在部分干扰。
神经炎症、类淋巴系统与神经可塑性机制
慢性失眠日益被视为一种低度炎症状态，在持续性睡眠障碍患者中可观察到循环促炎细胞因子水平升高，包括白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。在临床前模型中，右美托咪定通过抑制小胶质细胞活化及经MAPK/ERK或NLRP3通路减少促炎细胞因子释放来减轻神经炎症；这些抗炎效应是否对人类临床睡眠结局产生有意义的贡献尚属未知。类淋巴系统——一种依赖星形胶质细胞终足aquaporin-4（AQP4）通道的脑脊液-组织间液交换系统——在动物模型中可促进β-淀粉样蛋白和tau等代谢废物的清除。临床前研究报道右美托咪定通过抑制中枢去甲肾上腺素能张力并诱导富含慢波的状态来增强类淋巴清除。一项交叉试验（目前仅以预印本形式可得）报道，在健康老年人中，静脉右美托咪定与α-1激动剂米多君联用可使单次睡眠机会期间β-淀粉样蛋白和tau的清除增加约9%-10%，贝叶斯中介分析确定脑电图慢波活动增加为中介因素。但右美托咪定单药在该试验中并未增加清除率——合理推测是因为药物诱导的低血压触发了脑血管代偿性调节，抵消了慢波获益——仅联合米多君时实现了清除增强。
脑源性神经营养因子（BDNF）与神经可塑性是麻醉药理学与睡眠调节之间另一个被提出的联系。在抑郁症患者中，氯胺酮诱导的BDNF信号增强与慢波睡眠活动的改善相关，且这种关联仅出现在治疗应答者中，提示氯胺酮诱导的突触可塑性可能是其睡眠增强作用的基础。这一观察与睡眠的突触稳态假说一致，但也说明了一个反复出现的解释性警示：由于数据来自抑郁人群，难以将直接的催眠效应与继发于情绪改善的睡眠改善区分开来。
肠道-脑轴：新兴前沿
肠道-脑轴在睡眠调控中的参与日益受到重视。肠道微生物群产生多种神经活性代谢物，包括短链脂肪酸、γ-氨基丁酸、5-羟色胺和褪黑素。麻醉药物，尤其是丙泊酚和挥发性麻醉药，可在临床前和早期临床研究中改变肠道微生物组成，导致可能持续至术后的菌群失调。这种菌群失调可能增加肠道通透性，使细菌内毒素和炎症介质进入体循环并穿越血脑屏障，从而激活破坏睡眠结构的神经炎症通路。
麻醉药物与非传统治疗应用
右美托咪定：仿生睡眠与新型给药方式
右美托咪定是一种高选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，其对α-2A亚型的选择性约为可乐定的8倍。颅内脑电图记录证实，右美托咪定镇静产生的模式类似NREM 2期睡眠，具有突出的"右美纺锤波"以及从θ波向慢波-δ振荡的渐进转换。然而，受体后稳态干扰的证据也应被重视：一项研究发现，日间右美托咪定镇静联合闭环声刺激改变了随后的慢波睡眠稳态——镇静后睡眠显示N3持续时间减少（平均差?17.1分钟，95% CI ?30.0至?8.2，P = 0.015）以及慢波压力消散减少——既支持仿生假说，同时也提示可能存在稳态债务或位移效应。另一项随机交叉试验在健康志愿者中研究了亚麻醉剂量口腔黏膜右美托咪定（40μg），发现客观多导睡眠监测获益——睡眠潜伏期减少约11.5分钟，NREM睡眠时间增加约37分钟，夜间第一部分慢波能量增加23%——且不抑制皮质醇或褪黑素分泌，不损害次日警觉性。患者自控睡眠系统使患者能够通过静脉输注泵自行给予预设的右美托咪定剂量。一项试点研究中，20例慢性顽固性失眠患者中15例完成了治疗方案，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）从基线的14.33±3.66降至治疗后的8.40±6.15（P < 0.05），其中12/15患者表现出改善。但该证据几乎完全来自单一研究团队，关键研究未设对照且样本量小。
鼻内右美托咪定给药
鼻内给药具有高生物利用度（65%-82%）、鼻黏膜快速吸收和避免首过肝代谢等优势。一项随机三盲试验在术前焦虑相关性失眠患者中比较了鼻内右美托咪定（1.0μg/kg）、口服劳拉西泮（0.05mg/kg）和安慰剂，发现鼻内右美托咪定在睡眠启动、睡眠质量和次日功能方面均优于两种对照。另一项随机双盲试验纳入110例接受全髋或膝关节置换术的慢性失眠老年患者，鼻内右美托咪定（2.0μg/kg）在利兹睡眠评价问卷上改善了术后睡眠质量（P < 0.0001），且无显著不良事件。但该最大试验仍是在手术人群中进行的。
剂量优化
一项使用有偏硬币序贯分配设计的研究确定，1.75μg/kg是慢性失眠障碍患者充分镇静的95%有效剂量（ED95）。剂量依赖性低血压和心动过缓仍是主要的急性安全性问题，在静脉推注给药时最为突出；鼻内和口腔黏膜途径通过较慢的吸收和较低的峰值血药浓度似乎可减轻这些效应。
氯胺酮与艾司氯胺酮：NMDA受体拮抗与睡眠调节
氯胺酮对睡眠结构产生复杂、剂量依赖性效应。一项在难治性抑郁症患者中进行的夜间多导睡眠监测研究显示，单次静脉氯胺酮输注（0.5mg/kg）增加了总睡眠时间、慢波睡眠和REM睡眠，且慢波活动改善与BDNF变化的相关性仅在氯胺酮应答者中观察到。这一模式——睡眠改善紧随抗抑郁应答——说明了该领域文献的核心解释困难：大多数氯胺酮和艾司氯胺酮睡眠数据来自抑郁共病患者，常同时服用精神科药物，因此观察到的睡眠获益可能由情绪改善介导而非直接的催眠作用。艾司氯胺酮的一项随机试验纳入84例失眠伴抑郁共病患者，右美托咪定联合艾司氯胺酮较单用右美托咪定产生了更好的睡眠结局：总睡眠时间增加163.32±45.67分钟对比111.53±38.29分钟；N3持续时间更长（62.4±18.3对比41.7±15.6分钟）；睡眠连续性指数更高（0.78±0.12对比0.64±0.14，均P < 0.001）。但同样，由于情绪和睡眠同步改善，无法将睡眠获益具体归因于催眠机制。
丙泊酚：情境依赖性效应与仿生睡眠疗法
丙泊酚主要作为GABA-A受体的正性变构调节剂。丙泊酚对术后睡眠质量影响的证据不一：部分研究显示丙泊酚为基础的麻醉与更好的术后睡眠质量相关，而其他研究则显示24小时内可恢复的短暂干扰。存在术前睡眠障碍的患者需要更高的丙泊酚目标血浆浓度才能达到与正常睡眠者相当的麻醉深度，可能与慢性睡眠剥夺相关的GABA-谷氨酸平衡改变有关。丙泊酚的需求量和恢复特征也随性别和年龄而系统差异。
仿生睡眠疗法
仿生睡眠疗法涉及在监测条件下控制性静脉给予丙泊酚联合右美托咪定，以有意诱导持续的药理睡眠样状态。目前BST治疗失眠的全部已发表证据仅由单一病例报告组成：一名21年顽固性失眠患者接受三次靶控丙泊酚输注（1.0-1.5μg/mL）联合右美托咪定，客观睡眠效率从0%改善至51%。其多靶点机制假说仍属推测性。
麻醉-睡眠界面的介入性和非药物模式
慢性失眠的星状神经节阻滞
星状神经节阻滞涉及在颈部交感链星状神经节附近注射局麻药，其理论基础是交感神经阻滞可减弱失眠障碍的特征性过度觉醒状态。证据基础仍处于早期且异质性。一项SGB治疗术后睡眠障碍的系统综述认为现有研究规模小且质量参差。一项单臂前瞻性试点研究纳入72例失眠障碍患者，高频SGB治疗后PSQI从15.35改善至10.59，超过最小临床重要差异——但作者本人警示开放设计不能排除安慰剂效应或回归均值，并呼吁进行假手术对照试验。不良事件通常轻微且短暂，包括Horner综合征和声音嘶哑，但操作存在罕见严重风险（血管注射、癫痫发作、气胸）。两项研究探讨了SGB联合右美托咪定在手术人群中的应用：一项前瞻性随机试验发现髋关节成形术老年患者联合组在前三个术后夜晚的Richard-Campbell睡眠问卷评分显著高于单用右美托咪定或对照组，但获益短暂，1个月时PSQI无显著差异；另一项回顾性研究报道联合组减轻了围术期氧化应激并降低了术后认知功能障碍。
针刺和穴位刺激用于围术期睡眠
针刺及相关技术被作为围术期睡眠障碍的辅助疗法进行研究。一项纳入9项随机对照试验、719例患者的系统综述和荟萃分析报告，穴位刺激改善了围术期主观睡眠质量（SMD: ?1.36; 95% CI: ?1.71至?1.01; P < 0.00001）。但在针刺失眠领域，一项乳腺癌化疗相关失眠的随机假针刺对照试验中，针刺在主要结局失眠严重程度指数上并不优于假针刺（组间差异?0.4，P = 0.609），两组均有显著改善——表明无对照或非假针刺对照研究中观察到的多数获益可能反映非特异性情境效应。经皮穴位电刺激（TEAS）是一种非侵入性替代方法。一项随机对照试验报道，在膝骨关节炎全膝关节置换术患者中，睡前在神门（HT7）和三阴交（SP6）进行TEAS 30分钟、连续三个术后夜晚，可改善睡眠质量、降低疼痛评分并减少镇痛药用量。
闭环声刺激与神经调控
闭环声刺激通过递送与脑电慢振荡相位锁定的听觉刺激来增强慢波活动。当与右美托咪定镇静联合用于健康年轻人时，CLAS改变了随后的慢波睡眠稳态——减少了镇静后夜晚的N3持续时间和慢波压力消散——提示该配对干预消耗了部分稳态NREM需求。重复经颅磁刺激（rTMS）联合右美托咪定已在慢性失眠障碍中受到研究。一项在42名参与者中进行的随机对照试验中，rTMS（1Hz经左背外侧前额叶皮层，100%静息运动阈值，4周）联合右美托咪定组在治疗终止及1、3、6个月随访时的PSQI、汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表评分降低均显著更大（均P < 0.01），且IL-6和TNF-α浓度更低，谷胱甘肽过氧化物酶和超氧化物歧化酶水平更高（P < 0.05）。
围术期睡眠优化策略
手术和麻醉对术后睡眠的影响
术后睡眠障碍（PSD）患病率很高，近期一项系统综述和荟萃分析显示其影响高达69.4%的手术患者。PSD表现在手术护理的所有阶段：术前焦虑相关失眠、麻醉药物对睡眠结构的术中干扰、以及由疼痛、环境因素、药物和昼夜节律改变引起的术后睡眠碎片化。大多数麻醉药在术后即时恢复期减少REM和慢波睡眠，效应持续数小时至数天，取决于药物、剂量和给药持续时间。阿片类药物通过抑制REM睡眠和增加觉醒频率进一步加重这种紊乱。这些改变可损害认知和躯体恢复，通过睡眠缺失诱导的痛觉过敏增加疼痛敏感性，并促成术后谵妄。
右美托咪定用于围术期睡眠增强
多项随机对照试验和一项随机试验荟萃分析表明，围术期右美托咪定给药可改善各手术人群的术后睡眠质量。在心脏手术患者中，低剂量右美托咪定输注（0.2-0.4μg/kg/h）在超快通道拔管后改善了睡眠质量。在剖宫产患者中，腰硬联合麻醉期间术中右美托咪定与改善的术后睡眠质量相关（术后第1天PSQI：4.88±1.15对比6.42±1.21，P < 0.001）并降低了三个术后天的焦虑。提出的机制包括：（1）产生保留N2结构和增强慢波活动的仿生睡眠；（2）降低交感张力和应激反应；（3）阿片节约型镇痛，最大限度地减少阿片相关的睡眠紊乱；（4）抗焦虑效应减少术前焦虑相关失眠；（5）类淋巴清除的潜在增强。
多模式麻醉和阿片节约策略
多模式麻醉结合阿片节约策略是围术期睡眠保护的基本方法。推荐组分包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）、加巴喷丁类药物、区域麻醉技术（外周神经阻滞、椎管内麻醉、筋膜平面阻滞）、氯胺酮输注和非药物干预。重症医学会（SCCM）2025年PADIS指南重点更新强调多模式镇痛和阿片节约策略，并附条件推荐在需要轻度镇静和/或 delirium 减少的成人机械通气患者中优选右美托咪定而非丙泊酚。
褪黑素、昼夜节律干预和ICU睡眠管理
褪黑素是调节昼夜节律的主要激素。麻醉和手术通过手术应激诱导的皮质醇释放、手术室和ICU中的光照暴露以及麻醉药物对松果体功能的直接效应来干扰内源性褪黑素分泌。外源性褪黑素已被证明可改善术后睡眠质量；睡前6mg可增加腹腔镜胆囊切除术和乳腺癌手术后的总睡眠时间并减少睡眠潜伏期。非药物昼夜节律干预也有效：降噪、光照控制（眼罩、夜间调暗灯光）、耳塞和日间自然光暴露可改善术后睡眠质量。在ICU中，ABCDEF集束化管理策略作为综合管理框架。
从围术期证据到慢性失眠：外推的限度
本综述引用的许多随机对照试验级证据——包括大多数右美托咪定、艾司氯胺酮、针刺和SGB试验——来自围术期人群。这一证据具有相关性但不能直接移植到原发性慢性失眠，至少有三个原因。第一，病因学根本不同：围术期睡眠障碍由手术创伤、麻醉残余、疼痛、环境噪音和急性昼夜节律紊乱驱动，通常在数日至数周内消退，而原发性慢性失眠由过度觉醒、条件性清醒和昼夜节律失调维持数月乃至数年。第二，围术期试验通常测量短期结局（第1-3夜，偶有一个月），无法提供失眠治疗所需的持久性信息。第三，围术期研究纳入的是为手术而非失眠表型选择的患者，同时存在的镇痛、抗焦虑和麻醉暴露混淆了归因。
将干预措施匹配至失眠表型
失眠并非单一疾病。临床上，患者表现为入睡困难、睡眠维持困难或早醒表型（常为混合型），机制导向的研究区分过度觉醒主导型、情绪关联型（抑郁/焦虑共病）和躯体共病相关型等内型。对于入睡困难主导型失眠，起效迅速而温和、作用时间短的药物——鼻内或口腔黏膜右美托咪定——在机制上具有吸引力，因为它们促进入睡而无持续至次晨的镇静。对于伴有客观短睡眠时间和过度觉醒特征的睡眠维持困难型失眠，增强慢波睡眠或减弱交感张力的干预措施与推测的内型一致，尽管仅有初步支持。对于伴抑郁共病的情绪关联型失眠，氯胺酮/艾司氯胺酮类方法具有最多支持数据——但其睡眠获益目前无法与抗抑郁效应分离。对于躯体共病相关型失眠，特别是OSA共病的较大亚组，镇静性麻醉药物可能有害而无益。
重复或慢性麻醉基础干预的安全性考虑
心血管效应与戒断
右美托咪定可预期地引起剂量依赖性心动过缓和低血压，负荷剂量时可出现高血压；这些效应在静脉推注给药时最为显著，经鼻内或口腔黏膜途径可减弱但不会消除。对于任何慢性治疗方案，尤其令人担忧的是长期右美托咪定暴露后的戒断现象：成人ICU队列中，输注72小时或以上后临床上显著的戒断约出现在三分之一的患者中，以反跳性高血压为主；一项儿科系统综述和荟萃分析同样发现超过三分之一的儿童在停药后出现高血压或心动过速。
给药途径和装置特异性风险
重复鼻内给药引发了局部鼻黏膜毒性的可能性，右美托咪定在慢性使用中尚未系统评估这一问题。患者自控静脉系统增加了装置相关风险——感染、血栓形成、管路移位、泵故障和误用或转移——这在失眠治疗中并不常见。
药物特异性慢性风险
丙泊酚具有误用和依赖可能性，慢性或高剂量暴露存在丙泊酚输注综合征风险；在无监测环境中使用不可接受。氯胺酮和艾司氯胺酮与下尿路毒性（包括溃疡性膀胱炎）和重复暴露的误用可能性相关。
呼吸风险和OSA筛查
所有镇静麻醉药物均可降低上气道张力或减弱通气驱动。鉴于顽固性失眠患者中未诊断OSA的高患病率，研究团队认为OSA筛查是纳入任何麻醉基础失眠治疗的试验或临床项目的伦理先决条件。
人群特异性考虑
丙泊酚的需求量在年轻女性中较高并随年龄增长而下降，恢复时间也相应差异；老年患者对低血压、心动过缓和谵妄更敏感。儿科和妊娠人群缺乏这些适应证的任何支持证据。
监测与管理
脉搏血氧饱和度和血压监测、经过培训的人员、紧急气道处理能力、监管状态（所有此类使用均为说明书外使用）以及费用均制约转化。这些要求目前将静脉麻醉基础睡眠干预的合法使用限制在专业中心的研究方案中。
在当前失眠治疗格局中的定位
对于麻醉相关方法要具有临床实用性，其在治疗路径中的预期位置必须明确说明。CBT-I仍然是慢性失眠普遍推荐的一线治疗，具有持久获益和最小风险。已批准的药物治疗——包括双食欲素受体拮抗剂（DORAs）——构成循证的第二支柱。在此基础上，本综述审查的所有干预措施目前均不能推荐为一线，且不应被表述为CBT-I或已批准催眠药物的替代品。右美托咪定类方法（鼻内/口腔黏膜途径和患者自控睡眠系统）是严格定义的顽固性失眠——CBT-I和至少两类药物治疗失败——在排除OSA后研究方案或专科多学科项目内的研究性选择。氯胺酮/艾司氯胺酮类方法主要与难治性抑郁共病失眠相关，应视为抗抑郁治疗的辅助而非催眠药物本身。仿生睡眠疗法仅为假说生成。SGB、针刺/TEAS、CLAS和rTMS联合为研究性辅助手段。围术期睡眠保护策略目前可在加速康复和ICU实践中应用，且不应与慢性失眠治疗混为一谈。
未来方向
精准方法和药物基因组学
影响右美托咪丁（影响代谢的CYP2A6多态性）、氯胺酮（影响神经可塑性反应的BDNF Val66Met基因型）和丙泊酚（CYP2B6和UGT1A9变异）反应的药物基因组因素最终可能实现个体化剂量和药物选择，尽管这些标志物目前均未对失眠具有临床可操作性。HCRTR1/2基因变异与非遗传因素的联合效应显著影响丙泊酚、右美托咪定和瑞芬太尼麻醉期间的睡眠-觉醒转换和血流动力学稳定性。一病例报告发现罕见的SCN9A变异（rs16851751）与右美托咪定-丙泊酚联合给药后深度术后镇静和呼吸暂停相关。
人工智能与闭环系统
基于术中生理数据——包括脑电图衍生指标、心率变异性和血压波形——训练的机器学习算法被报道可在推导队列中以超过80%的准确率预测术后睡眠障碍。闭环麻醉给药系统使用实时脑电图反馈来调整药物输注速率，闭环声刺激可在右美托咪定镇静期间增强慢波活动。
新型药物递送和数字健康
潜在未来发展包括透皮右美托咪定贴剂用于持续整夜递送、带生理反馈控制的可植入或可编程递送装置，以及根据实时脑电图调整剂量的闭环系统。可穿戴睡眠追踪器、智能手机睡眠日记和数字治疗平台已可促进治疗反应监测。
解决关键知识空白
需要设计良好的临床试验来解决多个关键空白：（1）重复右美托咪定给药的长期安全性数据，包括心血管效应、戒断现象、鼻耐受性和耐受性；（2）充分把握度的随机对照试验，将麻醉基础失眠治疗与CBT-I和DORAs进行比较；（3）基于失眠表型、共病（特别是OSA）和生物标志物的前瞻性验证的患者选择标准；（4）治疗效应的持久性及最佳维持和减量策略；（5）利用失眠特定人群阐明氯胺酮/艾司氯胺酮的睡眠改善反映直接催眠效应还是抗抑郁中介作用；（6）以多导睡眠图终点为指标的SGB和针刺在失眠特定人群中的假手术对照随机对照试验；（7）药物基因组学指导个体化的前瞻性验证；（8）与传统治疗比较的成本效益分析。
局限性
本综述存在限制其结论的局限性。第一，作为叙述性而非系统性综述，尽管采用了透明的检索程序，仍易受选择和引用偏倚影响。第二，许多证据来自围术期、抑郁或危重症人群而非原发性慢性失眠患者，限制推广性。第三，干预措施、给药方案、对照和结局指标的异质性排除了合并效应估计，且不存在针对CBT-I或已批准催眠药物的头对头试验。第四，失眠中重复麻醉药物暴露的长期安全性数据几乎完全缺失。第五，若干机制讨论（类淋巴清除、肠脑轴、药物基因组学、人工智能引导系统）依赖间接、临床前或初步证据。最后，部分引用的文献在撰写时无法获取全文或仅以预印本或印刷中记录形式可得。
