《Tropical Medicine and Infectious Disease》：Histopathological Diagnosis of Pulmonary Paragonimiasis: A Case Report from Ecuador
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摘要：并殖吸虫病（Paragonimiasis）是一种由并殖吸虫属（Paragonimus spp.）引起的食源性吸虫感染，主要累及肺部，因其非特异性的临床及影像学表现，可能被误诊为结核病、肺真菌病、脓肿或恶性肿瘤。确诊依赖于在呼吸道标本或组织中检出并殖吸虫虫
摘要：并殖吸虫病（Paragonimiasis）是一种由并殖吸虫属（Paragonimus spp.）引起的食源性吸虫感染，主要累及肺部，因其非特异性的临床及影像学表现，可能被误诊为结核病、肺真菌病、脓肿或恶性肿瘤。确诊依赖于在呼吸道标本或组织中检出并殖吸虫虫卵。研究人员报告了一例来自厄瓜多尔亚马逊地区的17岁女性患者，其有5年慢性咳嗽和反复咯血病史。反复痰液及粪便检查均未检出并殖吸虫虫卵，GeneXpert MTB/RIF检测及分枝杆菌培养均为阴性。间隔约1年进行的胸部计算机断层扫描（CT）显示，左肺上叶存在一枚持续存在的12 × 13 mm混合实性-囊性病变，伴中央坏死。外周血嗜酸性粒细胞显著增多，血清免疫球蛋白E（IgE）升高。支气管肺泡灌洗未见寄生虫结构，CT引导下经皮肺穿刺活检亦未获得诊断。随后实施了电视辅助胸腔镜手术切除。组织病理学检查显示嗜酸性粒细胞丰富的肉芽肿性炎症及多个厚壳、有盖（operculated）虫卵，形态学符合并殖吸虫属（Paragonimus spp.）。未进行虫种水平的鉴定。详细的流行病学史询问显示，患者有频繁生食淡水蟹和淡水虾的习惯。手术切除并给予吡喹酮治疗后，呼吸道症状消失，嗜酸性粒细胞增多显著减轻；患者在1年随访期间保持无症状。本病例强调，对于来自流行地区、具有慢性咯血、嗜酸性粒细胞增多、相符的肺部病变及相关饮食暴露史的患者，即使常规寄生虫学检查为阴性，也应考虑肺并殖吸虫病。研究人员强调，当常规寄生虫学检查反复阴性时，对充分取材的肺组织进行组织病理学检查具有重要的诊断价值。
肺并殖吸虫病（Paragonimiasis）的诊断挑战与组织病理学价值：一例厄瓜多尔病例的深度解读
一、研究背景与现存问题
并殖吸虫病（Paragonimiasis）是一种由并殖吸虫属（Paragonimus spp.）吸虫引起的食源性人兽共患疾病，被世界卫生组织列为被忽视的热带病。人类通常因生食或半生食含有感染性囊蚴的淡水蟹或蝲蛄而感染。囊蚴在肠道脱囊后，穿透肠壁，经腹腔、膈肌和胸膜腔移行至肺部，成虫在肺实质内发育成熟，形成慢性炎性结节和囊性/空洞性病变，若未经治疗可存活多年。厄瓜多尔的亚马逊和沿海热带生态区均有墨西哥并殖吸虫（P. mexicanus）的流行。
肺并殖吸虫病是最常见的临床表现形式。然而，其临床和影像学特征与其他肺部疾病高度重叠，导致鉴别诊断极为困难。患者可能表现为慢性咳嗽、铁锈色或血性痰、反复咯血、胸膜性胸痛、发热等。由于其隐匿的临床病程和非特异性的影像学表现，肺并殖吸虫病常被误诊为肺结核、细菌性肺炎、肺脓肿、慢性肺真菌病或原发性肺癌。在并殖吸虫病与其他地方性肺部疾病共存的地区，确立正确诊断尤其具有挑战性。影像学上，胸部X线可显示结节、空洞、斑片状实变、浸润或胸膜异常；CT能提供更详细的诊断信息，如识别胸膜下结节、囊性/空洞性病变、局灶性实变、线状迁移道、胸腔积液和胸膜增厚，但这些影像学表现均非特异性。确诊需要检测到特征性的并殖吸虫虫卵，但显微镜检查的敏感性有限，因为虫卵排泄可能是间歇性的，且在感染早期或寄生虫载量低的患者中常为阴性。因此，对于常规检查反复阴性的患者，如何明确诊断是临床面临的重大挑战。
二、研究内容与结论
研究人员报告了一例来自厄瓜多尔亚马逊北部地区（苏昆比奥斯省Lago Agrio）的17岁女性患者，因持续5年的咳嗽伴反复血性痰且近几个月发作频率和严重程度增加而入院。患者有明确生食当地河流中捕获的淡水蟹和淡水虾的流行病学史。入院时，患者无发热，生命体征基本稳定，但体重仅38 kg。体格检查无明显异常。实验室检查显示显著的外周血嗜酸性粒细胞增多，绝对计数为3.68 × 103/μL（占白细胞总数的31.2%），血清免疫球蛋白E（IgE）显著升高至1100 IU/mL。胸部CT显示左肺上叶尖段存在一枚持续存在的孤立性胸膜下混合实性-囊性病变，大小约12 × 13 mm，中央呈低密度伴周边强化，无胸腔积液或明显纵隔淋巴结肿大。在转诊前及住院期间，患者的痰液、粪便、支气管肺泡灌洗液（BAL）的显微镜检查均未检出并殖吸虫虫卵，GeneXpert MTB/RIF检测、分枝杆菌培养及多种特殊染色（PAS、Grocott六胺银、Ziehl-Neelsen）均为阴性。CT引导下经皮肺穿刺活检仅显示纤维结缔组织伴慢性炎症和液化性坏死，未能明确病因诊断。最终，患者接受了单孔胸腔镜下左肺病变切除术（累及1、2段）。手术标本的组织病理学检查（苏木精-伊红染色，H&E）显示慢性嗜酸性粒细胞丰富的肉芽肿性炎症、融合性上皮样肉芽肿和多核异物巨细胞，并发现多个厚壳、黄褐色、卵圆形至长椭圆形结构，部分可见明显的盖（operculum），其大小（约80–100 μm × 45–55 μm）和形态符合并殖吸虫属（Paragonimus spp.）虫卵。术后给予吡喹酮（口服25 mg/kg，每8小时一次，连续3天）治疗。治疗后30天评估，患者咳嗽和咯血完全消失，随访胸片未见残留病变，绝对嗜酸性粒细胞计数降至0.55 × 103/μL。在1年随访期间（至2026年5月），患者保持无症状，反复痰液和粪便检查均为阴性。
三、主要关键技术方法
研究人员采用了多种临床和实验室技术手段。首先，通过详细的流行病学访谈获取饮食暴露史。其次，利用影像学方法（非增强和增强胸部CT、CT肺动脉造影）评估肺部病变特征。在实验室诊断方面，进行了血液学检查（嗜酸性粒细胞计数）、血清学检测（IgE、自身抗体）、微生物学检查（GeneXpert MTB/RIF、分枝杆菌培养、真菌染色）和寄生虫学检查（痰液、粪便、BAL液的直接显微镜检查）。关键的诊断技术是CT引导下经皮肺穿刺活检和电视辅助胸腔镜手术（VATS）切除病变，并对切除的肺组织进行组织病理学检查（H&E染色）。患者样本来源于厄瓜多尔基多的一家三级转诊医院。
四、研究结果
1. 流行病学与临床特征： 患者来自并殖吸虫病流行区，有生食淡水甲壳类动物的明确暴露史，并表现出慢性咯血、显著外周血嗜酸性粒细胞增多和血清IgE升高等高度提示肺并殖吸虫病的特征。
2. 影像学与实验室检查： 胸部CT显示一枚持续存在的孤立性胸膜下混合实性-囊性病变伴中央坏死，但该表现非特异性。反复的寄生虫学检查（痰、粪、BAL）均为阴性，但血液检查显示嗜酸性粒细胞显著增多和IgE升高，提示组织侵袭性蠕虫感染。
3. 组织病理学诊断： CT引导下经皮肺穿刺活检因取材有限未能明确诊断，而手术切除标本的组织病理学检查（H&E染色）发现了多个具有特征性形态（厚壳、黄褐色、卵圆形、有盖）的并殖吸虫虫卵，周围伴有嗜酸性粒细胞丰富的肉芽肿性炎症，从而确立了肺并殖吸虫病的诊断。
4. 治疗与随访： 手术切除联合吡喹酮治疗后，患者症状完全缓解，嗜酸性粒细胞显著下降，并在1年随访期间保持无症状，进一步支持了诊断。
五、讨论与结论总结
讨论部分强调，本病例展示了肺并殖吸虫病诊断的复杂性，并凸显了在常规寄生虫学检查反复阴性时，对充分取材的肺组织进行组织病理学检查的价值。反复痰液、粪便和BAL检查未能检出虫卵并不能排除肺并殖吸虫病，因为虫卵排泄可能呈间歇性，且取决于寄生虫的成熟度、虫荷、寄生虫囊肿与支气管树的交通情况以及标本采集的时机和质量。该患者的小而孤立的胸膜下病变和可能较低的虫荷解释了为何寄生虫学检查反复阴性。详细的流行病学史（生食淡水蟹和虾）是高度提示性的线索。研究还指出，厄瓜多尔亚马逊地区的多种淡水蟹（如Trichodactylus faxoni和Moreirocarcinus emarginatus）中已记录有并殖吸虫囊蚴，证实了当地存在显著的动物源性传播。此外，讨论还提及了一个重要的治疗考量：患者因癫痫正在服用卡马西平，该药是强效的肝脏CYP3A4诱导剂，可能增加吡喹酮的首过代谢和清除，显著降低其全身暴露量，从而可能影响疗效，因此需谨慎评估联合用药。
研究结论指出，对于来自流行地区、表现为慢性咯血、嗜酸性粒细胞增多和持续性肺部病变的患者，即使常规寄生虫学检查为阴性，也应考虑肺并殖吸虫病。本研究的局限性在于未能将肺组织中观察到的虫卵鉴定到虫种水平。详细的淡水甲壳类动物食用史和对充分取材的肺组织进行组织病理学检查可能对诊断至关重要。抗寄生虫治疗通常已足够，而手术切除应保留给伴有并发症、病变持续存在或诊断不确定的特定病例。
