《Pathophysiology》：Pheochromocytomas with Aggressive Histopathological Features Have Reduced Apelin and Increased VEGF Expression: Diagnostic and Prognostic Implications
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背景： 嗜铬细胞瘤是一种高度血管化的神经内分泌肿瘤，其生物学行为具有变异性。能够反映肿瘤侵袭性的可靠生物标志物仍然有限。本研究评估了嗜铬细胞瘤中apelin和血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表
背景： 嗜铬细胞瘤是一种高度血管化的神经内分泌肿瘤，其生物学行为具有变异性。能够反映肿瘤侵袭性的可靠生物标志物仍然有限。本研究评估了嗜铬细胞瘤中apelin和血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达及其与组织病理学预后参数的关联。方法： 这项回顾性单中心研究纳入了20例嗜铬细胞瘤患者和18例正常肾上腺髓质对照。采用免疫反应评分（immunoreactivity score，IRS）通过免疫组织化学方法评估apelin和VEGF的表达。分析了IRS值与嗜铬细胞瘤肾上腺腺体量表评分（Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score，PASS）、肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤分级系统（Grading System for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma，GAPP）评分、Ki-67指数、肿瘤大小、临床病理特征及PASS各单项成分之间的关联。结果： 嗜铬细胞瘤中apelin IRS显著低于正常肾上腺髓质（中位数0对4，p = 0.001），而VEGF IRS显著升高（中位数6对2，p < 0.001）。PASS ≥ 4的肿瘤apelin IRS显著低于PASS < 4者（p = 0.001）。Apelin IRS与PASS（r = ?0.874，p < 0.001）、GAPP评分（r = ?0.618，p = 0.004）及Ki-67（r = ?0.560，p = 0.010）呈负相关。Apelin表达降低还与弥漫性生长模式、中央/融合性坏死及肿瘤细胞梭形化相关。VEGF IRS与PASS、GAPP评分、Ki-67、肿瘤大小及PASS各单项成分均无显著关联。结论： 嗜铬细胞瘤中apelin免疫反应性降低与不利的组织病理学特征相关，而VEGF免疫反应性升高与所评估的组织病理学风险参数无关。这些探索性研究结果提示apelin可能是一种候选组织标志物；然而，其临床和预后相关性尚需更大规模的多中心研究进一步验证。
嗜铬细胞瘤中Apelin与VEGF表达的组织病理学意义：一项回顾性研究解读
一、研究背景与问题提出
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（pheochromocytomas and paragangliomas，PPGLs）是起源于肾上腺髓质和肾上腺外副神经节嗜铬细胞的罕见神经内分泌肿瘤。根据2022年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）内分泌和神经内分泌肿瘤分类，嗜铬细胞瘤被视为肾上腺内副神经节瘤，与肾上腺外副神经节瘤统称为PPGLs。WHO不再推荐对PPGLs采用传统的良恶性区分，因为所有肿瘤均被认为具有不同程度的转移潜能，且没有任何单一组织病理学特征能够可靠预测转移行为。PPGLs的年发病率约为每百万人2–8例，近年呈上升趋势。
鉴于PPGLs临床行为的异质性，学界开发了多种组织病理学评分系统以评估转移风险和生物学侵袭性。PASS基于组织病理学特征，主要应用于嗜铬细胞瘤，评分≥4通常被认为提示侵袭潜能增加；GAPP评分整合了组织学特征、Ki-67增殖指数和儿茶酚胺表型以进行转移风险分层。然而，2022年WHO分类并未认可任何单一评分系统作为转移行为的确定性预测指标。尽管PPGLs的病理学和分子特征研究取得了进展，但能够反映肿瘤侵袭性和组织病理学风险的可靠生物标志物仍然有限。
Apelin是G蛋白偶联APJ受体的内源性肽配体，其信号通路广泛参与心血管调节、血管生成、体液稳态、能量代谢和神经内分泌功能等多种生理过程。越来越多的证据表明apelin/APJ轴在肿瘤生物学中也发挥重要作用，通过影响血管生成、细胞增殖、迁移、侵袭和肿瘤微环境重塑，与多种恶性肿瘤的进展和不良预后特征相关。VEGF是内皮细胞特异性丝裂原，是生理和病理性血管生成的主要调节因子之一，在多种实体恶性肿瘤中过表达，常与肿瘤侵袭性增强、分期进展、转移潜能升高和临床预后不良相关。嗜铬细胞瘤是高度血管化的神经内分泌肿瘤，其丰富的毛细血管网络和血管生成相关因子的显著表达是其重要特征。基于apelin和VEGF在肿瘤血管生成和进展中的已知作用，本研究旨在评估嗜铬细胞瘤组织中apelin和VEGF的表达，并探讨其与临床病理特征、PASS、GAPP评分、Ki-67增殖指数及肿瘤生化特征之间的关联。
二、研究设计与方法概述
这是一项回顾性单中心研究，纳入2020年8月24日至2026年3月1日期间在Konya City Hospital接受肾上腺切除术的20例经组织病理学确诊的嗜铬细胞瘤患者，对照组为18例组织学正常的肾上腺髓质样本。研究人员采用免疫组织化学方法评估apelin和VEGF的表达，并使用IRS方法进行半定量评分，IRS通过分别评估阳性染色细胞比例（0–4分）和染色强度（0–3分）的乘积计算，总分范围0–12。组织病理学风险分层采用PASS和GAPP评分系统。统计分析使用SPSS 26.0软件，采用Mann–Whitney U检验、Kruskal–Wallis H检验、Fisher精确检验和Spearman相关分析。
三、研究结果
3.1 基线特征与表达差异
嗜铬细胞瘤组与对照组的人口学特征相似，中位年龄分别为51岁和50.5岁，女性比例分别为55.0%和66.7%。嗜铬细胞瘤组中，肿瘤位于右侧肾上腺者占50.0%，左侧占40.0%，双侧占10.0%。根据儿茶酚胺表型，75.0%为去甲肾上腺素能为主型，15.0%为肾上腺素能为主型，10.0%为多巴胺能为主型。中位肿瘤大小为5.2 cm，中位Ki-67增殖指数为3%，中位GAPP评分为5，中位PASS为6。嗜铬细胞瘤组apelin IRS显著低于对照组（中位数0对4，p = 0.001），而VEGF IRS显著高于对照组（中位数6对2，p < 0.001）。
3.2 PASS分层比较
按PASS阈值分层后，PASS ≥ 4的肿瘤apelin IRS显著低于PASS < 4者（中位数0对2，p = 0.001）。VEGF IRS在两组间无显著差异（p = 0.792）。
3.3 相关性分析
Spearman相关分析显示，apelin IRS与总PASS（r = ?0.874，p < 0.001）、总GAPP评分（r = ?0.618，p = 0.004）和Ki-67指数（r = ?0.560，p = 0.010）呈显著负相关。apelin IRS与肿瘤大小（r = ?0.309，p = 0.184）及VEGF IRS（r = ?0.110，p = 0.645）无显著相关性。VEGF IRS与肿瘤大小（r = ?0.028，p = 0.905）、Ki-67指数（r = 0.194，p = 0.414）、总GAPP评分（r = ?0.034，p = 0.886）及总PASS（r = 0.002，p = 0.993）均无显著相关性。
3.4 临床病理特征比较
apelin IRS和VEGF IRS在肿瘤定位（p = 0.253和p = 0.489）、儿茶酚胺表型（p = 0.277和p = 0.803）及高血压状态（p = 0.082和p = 1.000）方面均无显著差异。
3.5 PASS单项成分分析
Apelin IRS与弥漫性生长模式（r = ?0.874，p < 0.001）、中央/融合性肿瘤坏死（r = ?0.457，p = 0.043）和肿瘤细胞梭形化（r = ?0.457，p = 0.043）呈显著负相关。Apelin IRS与其余PASS成分（包括高细胞密度、核分裂活性增加、非典型核分裂象、肾上腺周围脂肪组织浸润、血管浸润、包膜浸润、核多形性和核深染）均无显著相关性。VEGF IRS与任何PASS单项成分均无显著相关性。细胞单一性参数因所有肿瘤均不存在该特征而未予评估。
四、讨论与结论
本研究发现嗜铬细胞瘤组织中apelin免疫反应性显著降低，而VEGF免疫反应性显著升高。较低的apelin IRS与PASS和GAPP评分及Ki-67指数呈负相关，PASS ≥ 4的肿瘤apelin IRS更低。此外，apelin IRS与弥漫性生长模式、中央/融合性坏死和肿瘤细胞梭形化等不利组织病理学特征呈名义上的负相关。相比之下，VEGF IRS与所评估的组织病理学风险参数均无关联。
既往研究一致显示嗜铬细胞瘤中VEGF表达较正常肾上腺髓质升高，但其与组织病理学侵袭性的关系存在争议。本研究结果与部分既往文献一致，显示VEGF表达升高但未发现其与组织病理学风险参数的关联。关于apelin，Wang等人的研究显示转移性PPGL中apelin表达显著低于非转移性肿瘤，阴性apelin表达与较短的无转移生存期相关。本研究结果与之一致，进一步扩展了这些观察，显示apelin表达降低不仅与较高的PASS和GAPP评分及Ki-67指数相关，还与弥漫性生长模式、中央/融合性坏死和肿瘤细胞梭形化等不利组织病理学特征相关。
本研究的局限性包括：回顾性单中心设计、样本量较小、缺乏纵向临床结局数据（如转移进展、复发和生存期）、遗传学数据不完整、定量儿茶酚胺水平数据不全、半定量免疫组化技术的观察者依赖性，以及未进行直接血管生成测量和互补的定量分子分析。
研究结论：嗜铬细胞瘤组织较正常肾上腺髓质表现出显著降低的apelin免疫反应性和升高的VEGF免疫反应性。较低的apelin IRS与PASS和GAPP评分及Ki-67指数呈负相关，而VEGF IRS与所评估的组织病理学侵袭性特征无关。这些探索性发现提示，apelin免疫反应性降低可能是嗜铬细胞瘤中与不利组织病理学特征相关的候选组织标志物。然而，本研究并未确立其预后价值或与肿瘤进展的因果关系。此外，由于未进行血管密度和血管生成的直接测量，较高的VEGF免疫反应性不应被解释为血管生成活性增加的直接证据。需要纳入纵向临床结局和互补定量分子分析的大规模多中心研究来确定这些发现的临床和生物学意义。
