《EUROPEAN JOURNAL OF NUTRITION》：The Mediterranean pyramid: 30 years later, still relevant
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目的：地中海饮食（Mediterranean diet）源于橄榄种植地区的传统饮食习惯，被广泛认为对健康有益。方法：这种植物性饮食最初由Ancel Keys描述，并于20世纪90年代由地中海饮食金字塔（Mediterranean Diet Pyramid）正式
目的：地中海饮食（Mediterranean diet）源于橄榄种植地区的传统饮食习惯，被广泛认为对健康有益。方法：这种植物性饮食最初由Ancel Keys描述，并于20世纪90年代由地中海饮食金字塔（Mediterranean Diet Pyramid）正式化。该饮食模式持续显示出对心血管疾病、2型糖尿病、多种癌症及认知衰退的保护作用。近几十年来，越来越多的证据——包括PREDIMED和CORDIOPREV等大型随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）——进一步证明了其在慢性病预防和长寿方面的效应。结果：除上述经典发现外，越来越多的证据表明，地中海饮食在肝脏健康（尤其是与代谢紊乱相关的脂肪性肝病）、慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）和心理健康等领域亦具有益处。机制研究强调了（多）酚类化合物（(poly)phenols）、其他微量营养素和膳食纤维在调节炎症、氧化应激、代谢途径和微生物群方面的作用。地中海饮食的文化吸引力和适口性也有助于长期坚持该饮食模式。结论：总体而言，本综述考察了地中海饮食的健康效应是否超越既有领域，并可能代表一种预防更广泛慢性疾病的整体策略。
引言
1995年，Willett等发表了描述地中海饮食传统的地中海饮食金字塔，推动了该领域的深入研究。地中海饮食源自橄榄种植地区，橄榄油是核心成分，有助于蔬菜摄入并提供广泛健康益处。大量证据表明，该模式可延长寿命、降低心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）风险、减少2型糖尿病和部分癌症发生，并改善认知功能。20世纪60年代初，营养学、公共卫生及食品文化学者开始系统研究传统地中海饮食，此后通过1993年和1994年国际会议以及1995年和1997年《美国临床营养学杂志》特刊，正式确立了“传统健康地中海饮食金字塔”这一全球性概念。Ancel Keys于20世纪中叶首次描述该饮食模式，马德里共识会议将其原则正式化。观察性研究持续证实，较高的地中海饮食依从性与CVD、癌症、神经退行性疾病及全因死亡率降低相关。大型随机对照试验提供了最高等级证据：PREDIMED试验在初级心血管预防中显示，地中海饮食补充特级初榨橄榄油或坚果分别使主要心血管事件降低31%和28%；CORDIOPREV试验在冠心病患者中确认复发风险降低26%。
前所未有的证据持续积累
自金字塔发布以来，全球对地中海饮食的研究兴趣呈指数增长。PubMed中1995至2024年包含“Mediterranean diet”的文献达到15,667篇，远高于其他饮食模式。2006年，PREDIMED试验首个结果发表，显示出心血管危险因素的临床显著改善。地中海饮食契合新世纪整体健康饮食模式的范式，多种营养密集食物产生协同效应。其富含来自特级初榨橄榄油、水果、蔬菜、坚果和豆类的酚类化合物，具有显著的抗氧化和抗炎作用；允许适量随餐饮用红酒；主要特征是节制——最低限度摄入加工肉类、红肉和“垃圾食品”。每种饮食特征均独立降低心脏代谢风险，但累积效应大于各部分之和，体现了整体健康效应。
地中海饮食与肝脏健康
在肝脏健康领域，地中海饮食已成为代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）的有效干预策略，后者是全球最常见的慢性肝病。该饮食提供丰富的单不饱和脂肪酸、膳食纤维和（多）酚类化合物，有助于改善胰岛素敏感性、调节脂质代谢并减轻肝脏炎症。观察性研究发现，地中海饮食与肝脏脂肪含量降低、肝酶改善及纤维化进展减缓相关。随机对照试验的荟萃分析支持其缓解MASLD严重程度，多项系统综述亦确认该结论。部分研究提示其可能降低肝细胞癌风险。MASLD患者常伴动脉粥样硬化、高血压和胰岛素抵抗，地中海饮食同时改善肝和心血管健康，为高风险人群提供整体风险管理策略。然而，地中海饮食中的酒精成分在肝病背景下存在争议。酒精是已知肝毒素，临床指南建议肝病患者避免摄入；但考虑竞争风险，尤其对于心血管预防，在特定个体中适量饮酒可能有益。UNATI试验是目前规模最大的关于戒酒与适量饮酒长期效应的随机对照试验，其嵌套亚研究UNATI-CUN将结合亚临床测量，进行MASLD与CVD的竞争风险分析。
地中海饮食与肾脏健康
慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）影响全球约8.5亿人。观察性研究提示，优化饮食模式与CKD风险降低相关，当前指南支持在CKD各阶段推荐地中海饮食，并兼顾其调节心血管危险因素的作用。但长期获益的直接证据仍有限，大规模干预试验稀少。DIRECT试验（n=318）显示三种能量限制减重饮食在两年后获益相似；CORDIOPREV试验证实地中海饮食可保护心肌梗死生存者的肾功能；PREDIMED试验在2型糖尿病人群中未发现对糖尿病肾病发病率的额外益处，可能与两组减重相似有关。地中海饮食强调植物蛋白、不饱和脂肪和多酚类食物，可能减轻氧化应激、炎症和内皮功能障碍。前瞻性队列及随机试验提示，较高依从性与CKD进展减缓、白蛋白尿减少及肾小球滤过率更好保留相关。该模式低钠高钾的特性有助于血压控制，从而预防高血压肾病。未来研究应探索地中海饮食对肠-肾轴及纤维化通路的调节潜力。
地中海饮食与心理健康
除认知功能保护外，地中海饮食对抑郁障碍的预防证据正逐步积累。抑郁伴随促炎细胞因子如C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α的全身性升高，这些介质参与抑郁症状表现、神经内分泌失调、肠道通透性增加、单胺神经传递改变和神经元功能受损，同时也在心脏代谢疾病发病中起关键作用。地中海饮食可拮抗这些有害机制。用于心血管疾病预测的方程也能预测未来抑郁发生，提示该饮食对心理和心脏代谢健康具有广泛有益影响。一项系统综述指出，地中海饮食与抑郁发生风险的关联证据最为有力，四项纵向研究中最高依从性与最低依从性相比的合并相对风险为0.67（95% CI 0.55–0.82）。然而长期随机试验稀缺：PREDIMED中心血管终点评估基本为阴性，仅地中海饮食加坚果组出现边缘显著结果；PREDI-DEP试验在COVID-19大流行期间完成，受试者生活质量评分中的心理健康维度获显著改善。
生物学合理性、机制与进一步见解
基础科学正深入解析地中海饮食效应的分子机制。特级初榨橄榄油中的（多）酚类化合物是研究重点，已获批欧盟委员会健康声称。鉴于橄榄油对胆固醇水平影响温和，必须强调使用富含酚类的高质量橄榄油。蔬菜和海产品中的必需脂肪酸可调节炎症、氧化应激和胰岛素敏感性；低血糖指数和膳食纤维影响肠道微生物群及代谢稳态。植物性饮食提供钾和镁等矿物质，能够改善血管反应性并降低炎症状态。地中海盆地人群以葡萄酒形式适量随餐饮酒，其效应可能不同于周末狂饮等其他饮酒模式。地中海饮食金字塔具有灵活性，可适应多种个体及文化需要，未来试验有望为科学驱动的公共卫生建议提供更强证据。
结论
回顾过去30年，地中海饮食在特定健康领域的益处已被广泛研究，但其对更广泛健康结局的潜在影响尚待深入探索。未来研究需阐明其作用机制，并验证在不同人群中的有效性。从公共卫生角度看，应因地制宜地将地中海饮食及其组分融入本土烹饪传统，同时应对气候变化对果蔬及橄榄油生产的影响，以及健康饮食的可及性和成本问题。地中海饮食的遗产远未完成，其融入现代食物环境的可行性将决定其能否成为可扩展的全球健康策略，并将持续推动营养科学与公共卫生倡议的发展。
