《Journal of Functional Morphology and Kinesiology》：Rehabilitation of Spinal Accessory Nerve Injury and Shoulder Dysfunction Following Neck Dissection for Head and Neck Cancer: A Narrative Review
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副神经（SAN）损伤是头颈癌颈清扫术后肩功能障碍最常见的原因之一。斜方肌功能丧失与肩胛骨生物力学改变相关，导致疼痛、关节活动度下降、肌力减弱及日常生活活动受限。近年来，基于运动的康复治疗已被认为是护理的重要组成部分，但关于最有效康复策略的证据仍然有限。本叙述性
副神经（SAN）损伤是头颈癌颈清扫术后肩功能障碍最常见的原因之一。斜方肌功能丧失与肩胛骨生物力学改变相关，导致疼痛、关节活动度下降、肌力减弱及日常生活活动受限。近年来，基于运动的康复治疗已被认为是护理的重要组成部分，但关于最有效康复策略的证据仍然有限。本叙述性综述旨在全面概述头颈癌颈清扫术后SAN相关肩功能障碍，重点关注三个方面：预防SAN损伤的手术策略、针对已确诊或疑似SAN相关功能障碍患者的术后康复干预，以及用于评估肩功能和残疾的临床及患者报告结局指标。本综述为叙述性综述，纳入评估头颈癌术后副神经损伤康复干预的研究，并分析了与疼痛减轻、肩关节活动度、残疾及功能改善相关的康复干预研究（手法治疗、力量训练和监督下运动）。手法治疗可改善颈椎活动度和生活质量，力量训练可改善短期肩关节外展功能，监督下康复项目在减轻疼痛和残疾方面优于家庭康复。针对性康复治疗，包括结构化锻炼和监督下物理治疗，可改善肩关节活动度、减轻疼痛并促进副神经损伤后的功能恢复。医院监督下的康复项目在短期内似乎获益更大。然而，证据有限、样本量小及干预措施异质性大，无法形成确定性推荐意见。未来需要开展标准化方案和长期随访的高质量随机对照试验。
1. 引言
肩功能障碍是颈清扫术后最常见的并发症之一，其发生率因手术类型不同而介于30%至80%之间。高达70%的患者存在疼痛和功能障碍，这凸显了当前外科技术的局限性。这种功能障碍与副神经（SAN）损伤相关，即使在手术中注意神经保留的情况下仍可能发生。SAN是第十一对脑神经，为胸锁乳突肌和斜方肌提供运动神经支配，这两块肌肉对于头部运动和肩关节稳定至关重要。斜方肌对于维持正常的肩胛胸壁生物力学和运动至关重要，这一功能对于保持生理性肩肱节律及确保日常活动中上肢的高效运动具有重要意义。SAN损伤可能源于直接手术切断、牵拉损伤、去血管化或电凝热损伤。肌电图研究显示，接受颈清扫术的所有患者组在术后4至6个月均出现SAN失神经支配和神经源性损害，其中术中最显著的损伤发生在后颈三角解剖IIa和IIb水平。手术范围影响肩功能障碍的风险和严重程度，而辅助放疗和化疗已被确定为严重残疾的独立预测因素。当发生SAN损伤时，尤其是在确诊神经切断或持续性功能缺损的情况下，应考虑手术重建。根据损伤范围和部位及损伤后时间，重建选择包括直接端端神经修复、间置神经移植和神经转位。对于无法进行直接修复或移植的特定病例，神经转位已被描述为替代重建策略。肌肉或肌腱转位手术，如Eden–Lange手术，可为慢性且不可逆的斜方肌麻痹患者提供恢复肩功能的额外选择。由此产生的肩功能障碍破坏了肩肱节律和肩胛骨稳定，斜方肌功能丧失迫使前锯肌、菱形肌和肩胛提肌等其他肩胛稳定肌代偿性募集，但这些肌肉无法在肩关节上举时复制正常斜方肌功能。这些代偿机制导致肩关节运动效率低下，并增加软骨和关节的机械损伤。临床上，患者表现为肩痛、手臂上举无力及关节活动度显著降低。文献报道42%的颈清扫术后患者存在持续性副神经损伤伴功能结局下降。5年生存者的长期随访研究证实，肩关节前屈和外展减少仍与生活质量下降相关。若不治疗，这些改变可能导致肩袖肌腱炎、粘连性关节囊炎、肌筋膜疼痛、慢性肩痛、肌肉失衡及长期功能障碍。因此，康复治疗至关重要。美国癌症协会（ACS）头颈癌幸存者护理指南推荐针对肩部肌肉力量强化、维持或改善关节活动度及优化功能的特定康复项目。渐进性抗阻训练（PRT）在系统评价和荟萃分析中获得中等强度证据支持，可改善肩痛、残疾和关节活动度。此外，手法治疗联合标准物理治疗在减少肌肉僵硬和改善功能方面显示出优于单独标准物理治疗的前景。预康复是指在诊断至手术期间进行的包含一种或多种术前干预的过程，旨在优化患者面对手术应激前的身体和心理状况。本叙述性综述旨在全面概述头颈癌术后SAN损伤相关肩功能障碍，重点关注其评估、预防和治疗。
2. 材料与方法
本研究中纳入PubMed、Scopus或Google Scholar报道并在过去十年内发表的所有研究，应用下述特定检索词。临床问题根据PICO框架构建。人群（P）为接受颈清扫术有SAN相关肩功能障碍风险的头颈癌患者；干预措施（I）包括预防性手术策略、术后康复及旨在预防或改善肩功能障碍的治疗方法；对照（C）包括标准治疗、无干预或替代性手术和康复策略；结局（O）为肩功能、关节活动度、疼痛、肌力、生活质量及功能障碍。本叙述性综述纳入以英文发表、涉及人类受试者、以最终形式发布的全文研究。符合条件的研究涵盖以下主题：（1）SAN损伤后肩功能障碍的评估、预防或管理；（2）术后康复策略，包括物理治疗、运动及其他旨在改善肩功能的康复干预；（3）旨在降低SAN损伤及相关肩功能障碍发生率或严重程度的预防性或神经保留性手术方法；（4）用于评估头颈癌术后SAN损伤患者肩功能障碍的临床评估工具和患者报告结局测量工具（PROM）的发展、验证、信度或心理测量学特性。排除标准包括与头颈癌无关、不涉及SAN损伤或SAN相关肩功能障碍、与肩功能障碍评估/预防/康复/管理无关、非人类受试者、非英文发表、无法获得最终同行评审全文的研究。会议摘要、信件、社论、评论和重复研究亦被排除。在PubMed、Scopus和Google Scholar中采用特定检索策略进行全面检索。人工排除综述、病例报告、重复研究和荟萃分析。最终符合条件的研究由第一作者（RC）和资深作者（PEF）共同审阅，分歧通过讨论和共识解决；若无法达成共识，则由第三位审阅者（AC）做出最终决定。去重并经标题和摘要筛选后，6篇全文文章符合资格并纳入描述性综合，其中包括3项随机对照试验（RCT）。从纳入研究中提取的数据包括入排标准、参与者数量、性别分组数据、研究组和对照组特征、结局及主要结果。
3. 结果
构成此叙述性综述的6项研究分为不同主题：颈清扫术中SAN损伤的预防、术后康复、肩功能障碍及相关结局的评估。关于预防，RCT调查了术中保留SAN功能的策略。Dziegielewski等人评估了选择性颈清扫术中保留IIb水平，而Barber等人研究了术中短暂电刺激SAN。关于术后康复，三项临床研究评估了康复干预。Simsek等人研究了手法治疗联合标准物理治疗，McGarvey等人评估了包含肩胛肌强化和渐进性运动的早期强化物理治疗，Do等人比较了医院监督下运动与家庭运动方案。关于结局评估，Eden等人研究了颈清扫术后患者肩部特异性患者报告结局测量工具的心理测量学特性，发现颈清扫术损伤指数（NDII）在所有评估工具中具有最佳心理测量学质量。6项纳入研究共包括347例患者。结果按三个主题领域进行描述性综合。康复干预在3项临床试验中评估，包括手法治疗联合标准物理治疗、早期强化物理治疗联合肩胛肌强化和渐进性抗阻运动，以及医院监督运动与家庭运动方案比较。SAN保留的手术策略由Dziegielewski等人评估，研究省略IIb水平清扫，以及Barber等人评估术中短暂电刺激（BES）SAN。Eden等人则使用多种工具分析了肩功能评估的心理测量学特性。随访持续时间各异：Eden等人在颈清扫术后2周至18个月进行评估；Simsek等人在6周干预后评估结局；McGarvey等人在3、6和12个月时评估；Do等人在4周干预后评估。Dziegielewski等人的研究无随访。此外，结局测量存在异质性。功能结局包括颈椎和肩关节主动关节活动度（AROM）、肩部力量和Constant–Murley肩关节评分，以及颈清扫术损伤指数（NDII）。疼痛和残疾采用肩部疼痛和残疾指数（SPADI）、颈痛残疾指数（NDI）和疼痛数字评定量表（NRS）评估。神经电生理和生物力学结局包括SAN传导研究、复合肌肉动作电位（CMAP）和通过剪切波弹性成像（SWE）评估的肌肉机械特性。生活质量采用FACT-H&N和EORTC QLQ-C30/EORTC QLQ-H&N35评估。Eden等人使用Rasch分析比较了NDII、SPADI、QuickDASH和DASH，确定NDII是评估颈清扫术后肩功能障碍心理测量学特性最强的PROM。Simsek等人证明，手法治疗联合标准物理治疗比单独标准物理治疗产生显著更大的改善。干预组在胸锁乳突肌和上斜方肌剪切模量测得的肌肉僵硬减轻（p = 0.001）、颈椎AROM改善（侧屈、后伸和旋转；p = 0.001）、肩外展（p < 0.05）和生活质量（FACT-H&N；p = 0.001）方面均有更大改善。两组在疼痛（IG p = 0.004；CG p = 0.003）和SPADI评分（IG p = 0.005；CG p = 0.003）方面均显著改善，但组间差异不显著。McGarvey等人报道，早期强化物理治疗组在3个月时肩外展有统计学显著改善，平均组间差异为26.6°（95% CI: 7.3–46°）。然而，在6或12个月时，肩关节活动度、SPADI、NDII或GPES评分均未观察到显著组间差异。这表明强化物理治疗的优势主要见于短期，且仅限于特定功能结局。尽管两组随时间均有改善，但现有证据并未证明强化物理治疗在6–12个月时持续优于常规治疗。Dziegielewski等人表明，选择性颈清扫术中保留IIb水平与术后肩功能改善、NDII评分升高和SAN损伤减少相关。Barber等人证明，术中BES SAN改善了术后肩功能和神经电生理结局，尤其是在IIb或V水平颈清扫患者中。Eden等人证明了最强的心理测量学特性，并确定了评估颈清扫术后肩功能障碍最合适的PROM。
4. 讨论
本叙述性综述分析了头颈癌患者颈清扫术后SAN功能障碍康复策略和结局测量的现有证据。仅有6项研究符合纳入标准，且显示出很大变异性。本综述的结果应根据纳入研究的不同目的进行解读。预防性手术干预，如保留IIb水平和术中短暂电刺激SAN，主要旨在降低术后神经功能障碍的风险，而非治疗已确定的SAN损伤。因此，必须将这些方法与术后康复干预区分开来，后者旨在改善肩功能障碍患者的肩关节活动度、力量、疼痛和功能表现。此外，聚焦于患者报告结局测量的研究为残疾评估和治疗相关改善评价提供了关键信息，但并非治疗性干预。既往系统评价支持物理治疗和渐进性抗阻训练可改善头颈癌治疗后的肩痛和残疾。本综述通过纳入更近期研究，即手法治疗作为常规物理治疗辅助手段及旨在保留SAN功能的预防性术中干预，试图改进这一证据。一个重要方面是纳入研究聚焦于患者管理的不同阶段。两项RCT强调了术中预防SAN功能障碍的必要性，一项通过评估保留IIb水平淋巴结清扫，另一项通过术中短暂电刺激（BES）神经。一项RCT检验了术后护理的必要性，考虑手法治疗与常规物理治疗相结合。最后一项研究通过特定工具评估了此类损伤后肩功能障碍的功能方面。虽然证据仅限于单一随机试验，但Simsek等人的结果支持手法治疗通过解决软组织受限、改善颈椎活动度和关节活动度、促进肩功能和运动来改善术后恢复的假设。关于预防性手术策略的发现分析了在肿瘤学允许时保留SAN完整性的重要性。目前的证据与头颈癌幸存者现有临床建议一致。美国癌症协会头颈癌幸存者护理指南推荐康复治疗作为幸存者护理的组成部分，具有改善肩功能和日常活动的IA级证据。尽管现有证据集中于一般功能恢复而非肩部特异性结局，预康复可能是头颈癌患者围手术期管理的潜在有用方法。然而，本叙述性综述纳入的6项研究均未直接评估颈清扫术前肩部特异性预康复方案的有效性。研究中结局测量的显著差异也必须强调。这些论文结合了临床医生报告的功能量表、客观神经电生理评估、生物力学肌肉工具和患者报告问卷。这种变异性极大地限制了研究间的比较并使证据综合复杂化。在此背景下，Eden等人的观察性研究通过比较四种常用PROM的心理测量学特性提供了有价值的信息。颈清扫术损伤指数（NDII）似乎是评估颈清扫术后肩功能障碍最合适且经过验证的工具。
4.1. 局限性
需要注意几个限制。首先，本研究仅纳入6篇样本量较小的论文，有限的结果削弱了证据的普遍性。其次，干预类型和结局存在差异。随机研究数量少且缺乏荟萃分析，无法进行定量综合，限制了当前结论的强度。此外，必须强调康复方案及其不同组成要素，如强度、频率和持续时间。这些方法学差异使得难以确定哪种特定康复或预防方案能提供最大临床获益，或某些患者亚组是否对治疗反应不同。
4.2. 展望
未来研究应优先考虑更大样本量、使用标准化康复方案和共同结局测量的多中心随机对照试验。研究应分别调查预防性手术策略、术后康复干预和肩部特异性预康复方案。因此，采用标准化、经过验证的结局测量工具（如NDII）可能促进未来康复研究并便于跨试验比较。需要更长的随访期以确定早期功能改善是否随时间维持，并识别持续性残疾的预测因素。未来研究还应考虑重要临床变量的影响，如放疗、化疗、基线肩功能、性别和年龄差异及其他既往肌肉骨骼疾病。这些分析应为该类型患者个体化康复路径和策略的开发提供便利。未来文献还应强调预康复方案的重要性，这可能有助于减少颈清扫术和神经损伤后的肩功能障碍及其他并发症。
5. 结论
副神经损伤仍是头颈癌术后肩功能障碍最重要的原因之一。本叙述性综述证明，现有证据已报道康复和预防干预的重要性。这些措施可能有助于改善肩关节活动度、减轻疼痛并促进功能恢复。然而，由于研究数量少、样本量小及干预和结果变异大，无法得出确定性推荐。需要进一步的高质量随机试验来制定标准化康复方案、评估其长期效果并识别残疾和功能障碍的预测因素。
