《Journal of Functional Morphology and Kinesiology》：Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy, Photobiomodulation, Ultrasound, and Electrotherapy Modalities on Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: A Systematic Review
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背景与目的：肩袖相关肩痛（RCRSP）是指定位于三角肌区域的疼痛。RCRSP及其相关的疼痛和功能限制对患者的生活质量产生显著影响。本系统评价旨在研究体外冲击波疗法（ESWT）、光生物调节（PBM）、超声（US）及电疗模式（ET）在RCRSP中的治疗和随访效果。
背景与目的：肩袖相关肩痛（RCRSP）是指定位于三角肌区域的疼痛。RCRSP及其相关的疼痛和功能限制对患者的生活质量产生显著影响。本系统评价旨在研究体外冲击波疗法（ESWT）、光生物调节（PBM）、超声（US）及电疗模式（ET）在RCRSP中的治疗和随访效果。方法：进行了全面的文献检索。此外，还筛查了纳入研究和相关综述的参考文献列表，以识别更多符合条件的研究（滚雪球法）。纳入评估ESWT、PBM、US和ET对RCRSP治疗及随访效果的随机对照试验（RCT），对照组接受假干预或替代物理治疗，无日期或语言限制。两名评审员独立进行文献筛选、数据提取和纳入研究的偏倚风险评估。分析了干预前与干预后疼痛的差异、组间差异（干预组 vs. 对照组），以及亚组（低水平激光治疗[LLLT]和高功率激光治疗[HPLT]）的差异。结果：共纳入20项RCT，涉及1153名患者。质量评估显示，55%的纳入研究偏倚风险较低，35%存在一定偏倚风险，10%为高偏倚风险。作为一种持续性疗法的性质，治疗方式大多不是单独应用，而是与常规物理治疗干预相结合。一项研究显示ESWT在治疗结束时具有疼痛缓解效果，一项研究显示其对疼痛无随访效果。PBM显示出显著但较小的治疗结束效果，以及不显著的随访效果。亚组分析提示，仅HPLT表现出明确的治疗结束效果。由于研究数量有限，无法对随访结果进行亚组分析。US在治疗结束和随访时均显示出有益的小效应，而ET显示出治疗结束效果。随访效果需要进一步研究。结论：HPLT、US和ET表现出一致的附加治疗效果，而PBM和US显示出随访效果。总体而言，尤其是对于PBM、ESWT和ET，需要更多研究以对该主题获得更广泛的认识。
**1. 引言**
肩袖相关肩痛（RCRSP）是涉及三角肌区域症状的临床术语，涵盖影响肩袖和肩峰下空间的各种疾病，包括肌腱病、部分撕裂和肩峰下撞击综合征。钙化性肩袖肌腱病因其独特的病理生理、临床病程和管理，应被视为与RCRSP不同的临床实体。RCRSP患者通常在手臂使用时（尤其是上举或外展时）出现疼痛，且无神经受累。疼痛具有多因素病因，局部生物机制中的多种生物分子（如P物质、白细胞介素、血管内皮生长因子和肿瘤坏死因子）与疼痛感知直接相关。RCRSP的诊断主要基于临床（如疼痛激发试验、活动度和力量评估），因为诊断依赖于症状再现结合功能缺陷，而非仅凭影像学发现。影像技术（如磁共振成像[MRI]）可用于支持临床评估并排除全层肩袖撕裂。危险因素包括年龄超过50岁、男性、糖尿病、吸烟、肥胖、既往肩部损伤、肌肉骨骼失衡、自身免疫性疾病，以及职业因素（重体力劳动、重复性工作、高频率、高力暴露和振动工作）。全球普通人群患病率约为2%至7%。肩痛患者中抑郁、焦虑和睡眠障碍的患病率显著升高，凸显了疼痛缓解的临床重要性。
非手术治疗方案包括药物、抗阻训练、运动控制练习、拉伸、教育、肌内效贴和干针等。设备辅助疗法包括体外冲击波疗法（ESWT）、光生物调节（PBM）、超声（US）和电疗模式（ET）。除ET外，上述设备辅助疗法具有改变病变肌腱结构的潜力，因此被认为是高价值疗法。ESWT产生冲击波，可影响肌腱微结构，可能改变细胞形态并增加胶原蛋白生成。PBM包括不同激光类型，低水平激光功率输出小于0.5 W，高功率激光超过0.5 W。低水平激光照射能够增加肌腱细胞中的胶原蛋白合成，刺激线粒体活性并提高细胞活力。US产生超声波，对组织具有热效应和非热效应，可能在成纤维细胞增殖、胶原蛋白产生和受损组织重塑中发挥作用。ET是一个总称，涵盖经皮神经电刺激（TENS）、干扰电等模式，其作用机制包括增加循环和阻断神经传导。
现有证据显示，各单一方式的效果存在异质性。尽管已有针对ESWT或激光疗法等个体程序的系统评价和荟萃分析，但尚缺乏综合比较不同设备辅助疗法证据的全面概述。此外，在物理治疗实践中，这些干预措施往往不是单独使用，而是与其他疗法联合应用，这进一步使对其特定效果的解释复杂化。因此，本研究旨在系统评估ESWT、PBM、US和ET对RCRSP患者疼痛的治疗结束及随访效果。
**2. 方法**
**2.1 方案与注册**：本系统评价遵循PRISMA指南实施，并在PROSPERO数据库注册（ID CRD420251074764）。
**2.2 资格标准**：纳入检验ESWT、PBM、US和ET治疗RCRSP效果的随机对照试验（RCT）。实验组接受上述方式，对照组接受安慰剂/假干预和/或非手术干预；若实验组同时接受物理治疗，对照组也必须接受相同的物理治疗以评估净效应。主要结局为疼痛，采用视觉模拟量表（VAS）、肩痛与残疾指数（SPADI）疼痛分量表、Constant-Murley评分（CMS）疼痛分量表、数字评定量表（NRS）、简明健康调查量表（SF36）躯体疼痛分量表和诺丁汉健康量表（NHP）疼痛分量表进行评估。无语言和日期限制。
**2.3 排除标准**：包括既往手术、全层肩袖撕裂、钙化、二头肌长头腱受累、骨关节炎、骨折、肩关节不稳、盂唇撕裂、粘连性囊炎、全身性炎症、神经系统疾病、风湿病等；排除联合或单独研究手术干预、非人类研究、缺乏前后比较、非RCT文献类型。
**2.4 检索策略**：于2025年7月10日检索PubMed、Scopus和Web of Science数据库，采用主题词和自由关键词组合，使用布尔运算符，无检索限制。
**2.5 研究筛选**：所有研究导入Excel去重，两名评审员独立进行标题和摘要筛选，冲突由第三名评审员裁决，随后进行全文阅读和滚雪球检索。
**2.6 数据提取**：提取一般信息、治疗参数、结局指标，并将结局分为治疗结束效应（干预结束后即刻）和随访效应（≥两周）。
**2.7 数据分析**：主要结局为疼痛。若研究以中位数和四分位距报告，则采用Hozo或Wan等方法估计均值。若同一研究报告多种疼痛指标，则分别提取并独立分析；若同一工具在不同条件下使用，则计算算术平均分。计算干预组和对照组的前后变化评分差异以量化净效应。当少于三项研究时进行定性描述；超过两项时计算加权平均变化值及95%置信区间（CI），采用学生t分布。若数据缺失，联系作者。由于结局测量工具异质性过大，未进行荟萃分析。
**2.8 偏倚风险评估**：两名评审员使用Cochrane偏倚风险工具（RoB 2）独立评估纳入研究的偏倚风险，涵盖随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量和结果选择性报告五个领域。
**3. 结果**
**3.1 研究筛选**：共检索到2716条记录，去重后剩余1574条。标题和摘要筛选后剩50篇，全文评估后排除31篇，4篇无法获取全文，滚雪球补充5篇，最终纳入20项研究。
**3.2 研究特征**：共20项研究，其中2项仅涉及ESWT，8项仅涉及PBM，2项同时涉及PBM和US，2项仅涉及US，2项同时涉及US和ET，4项仅涉及ET。共1153名患者，其中584名接受干预，569名为对照。多数研究评估治疗结束效应（11项）或随访效应（3项），6项同时评估两者。最常用的评估工具为VAS（16次）和SPADI（8次）。干预组和对照组主要接受保守治疗，其中8项研究增加了假干预。
**3.3 质量评估结果**：20项RCT中，2项为高偏倚风险，整体存在一定偏倚问题。
**3.4 干预类型结果**
**3.4.1 ESWT**：一项研究（Pavlovskiy等）评估治疗结束效应，ESWT相比其他干预在VAS上显著降低0.5 cm（n=30 vs. n=30）。另一项研究（Speed等）评估随访效应，ESWT（n=34）与假ESWT对照组（n=40）相比，差异不显著（?0.08 cm，有利于对照组）。
**3.4.2 PBM**：九项研究评估治疗结束效应，四项报告随访效应。PBM均与其他物理治疗联合应用。在VAS上，PBM较对照组显示更大程度的治疗结束疼痛缓解（加权均数变化=0.43 cm，95% CI: 0.31至0.55）。SPADI疼痛分量表也显示有利于干预组（加权均数变化=3.99%，95% CI: 0.08至7.9）。亚组分析显示HPLT（三项研究）的VAS加权均数变化=2.18 cm（95% CI: 1.03至3.33），LLLT（六项研究）为?0.23 cm（95% CI: ?0.42至?0.04），即LLLT效果不如对照组。随访效应在VAS上显示疼痛减轻（加权均数变化=1.13 cm，95% CI: ?0.29至2.55），但未达显著。
**3.4.3 US**：四项研究评估治疗结束效应，五项评估随访效应。US从未单独应用。在VAS上，治疗结束加权均数变化=0.72 cm（95% CI: 0.46至0.98），随访加权均数变化=0.88 cm（95% CI: 0.67至1.09），均显著优于对照组。其他工具（NHP、CMS、SF36、SPADI）也呈现有利于US的趋势。
**3.4.4 ET**：五项研究评估治疗结束效应，三项评估随访效应。除一项研究仅与假ET比较外，其余均与其他干预比较。VAS治疗结束加权均数变化=1.55 cm（95% CI: 0.41至2.69），显著优于对照组。SPADI结果显示不一致。随访效应在VAS和CMS上均未达到统计学显著，但总体呈疼痛减轻趋势。大多数研究未报告不良事件，仅一项ESWT研究报道受试者无法耐受治疗。
**4. 讨论**
RCRSP是异质性临床综合征，本研究聚焦ESWT、PBM、US和ET四种常用干预，主要终点为疼痛强度。大多数设备辅助方式显示出积极效果，但干预多与其它治疗联合，因此结果主要反映附加效应。
**4.1 ESWT**：非钙化性RCRSP中ESWT的证据有限，仅两项研究符合纳入标准。Pavlovskiy等报告了显著的治疗结束效果（VAS差异0.5 cm），但样本量小且使用径向ESWT，深层结构刺激是否充分存疑。Speed等报告随访差异不显著（?0.08 cm），且每月仅一次干预，频率明显不足。现有数据不一致，迫切需要高质量、大样本、明确方案和适当频率的研究。
**4.2 PBM**：汇总数据显示PBM对疼痛有积极影响，VAS加权均数变化为0.43 cm（95% CI: 0.31至0.55），SPADI为3.99%（95% CI: 0.08至7.9），具有统计学意义。亚组分析显示HPLT一致有效（VAS变化2.21 cm），而LLLT结果异质性大，可能与应用剂量不足有关。随访效应虽显示疼痛减轻，但研究数量少，需谨慎解释。HPLT达到了VAS最小临床重要差异（MCID）1.4 cm，凸显临床相关性。
**4.3 US**：US与保守措施联合在治疗结束和随访时均显示一致的疼痛减轻效果（VAS变化分别为0.72 cm和0.88 cm），所有置信区间均为正值，表明疗效稳健。多数研究使用1 MHz频率，但参数可能不足以产生热效应，提示疼痛缓解可能不依赖热机制。有研究显示假US也可能产生镇痛效果，但部分研究仍观察到活性US的优势，提示存在特定治疗作用。
**4.4 ET**：几乎所有结局指标均显示ET具有治疗结束效应（VAS加权均数变化=1.55 cm，95% CI: 0.41至2.69）。唯一例外是Koumantakis等使用SPADI得到相反结果，其样本量小且治疗频率较低。ET包括TENS、干扰电、离子导入和TECAR等多种模式，尽管生物物理机制不同，但均显示出积极效果。随访效应总体呈减轻趋势，但未达显著。动物和人研究显示TENS的镇痛作用随治疗时间延长而减弱，但本研究纳入的多数研究并非单纯TENS。
讨论还涉及肩峰下撞击综合征的病理机制、肩峰下滑囊在疼痛感知和肌腱愈合中的潜在作用，以及设备辅助疗法可能通过影响滑囊而间接干预肌腱病变。关于不良事件，仅一项ESWT研究报道耐受性问题，未发现严重不良事件。所有干预组的疼痛均未完全消除，表明RCRSP是慢性疼痛状态，设备辅助疗法提供的是附加效应。治疗频率多为每周三至五次，时间负担较重。
**4.5 局限性**：纳入研究对诊断标准的描述不足，部分仅提及由“物理医学与康复医生”诊断，缺乏详细程序。纳入和排除程序差异大，仅部分研究使用MRI或超声排除钙化和全层撕裂。许多研究因入组前三个月内接受过治疗而被排除，未来需注意洗脱期。附加保守治疗的异质性可能导致“天花板效应”或不同的交互效应。由于原始研究主要使用序数量表和问卷评估疼痛，无法进行正式的荟萃分析，因为统计合并可能导致误导性结论。
**5. 结论**
在治疗结束效应方面，HPLT、US和ET在各项研究中均显示出一致的改善。US在所有研究中显示出虽有限但稳健的随访效应。PBM存在潜在的随访效应，但需谨慎解读，因为无法进行亚组分析，该效应可能仅存在于HPLT亚组。设备辅助方式几乎总是与其他治疗方法联合应用（非单药治疗），因此展现出附加效应。ESWT需要更多高质量RCT以得出稳健结论，现有大量ESWT研究聚焦于钙化性肩袖肌腱病，其病理生理不同于非钙化形式，必须分开研究。ET以及PBM的LLLT和HPLT亚组也需要更多带随访评估的研究。鉴于RCRSP是慢性疼痛疾病，即使仅具有适度附加效应，这些疗法仍值得推荐。应用于肩峰下滑囊和肌腱的HPLT倾向于是一种有效的治疗方式。尽管纳入干预措施主要作为单一方式进行分析，但结果的解释应置于更广泛的累积背景下。由于研究设计，观察到的效应必须归因于设备辅助方式本身或交互效应，结合研究异质性、某些方式试验数量有限和方法学差异，部分结果需谨慎解释。
