黏液样甲母质瘤伴异常CD99表达：一例罕见病例报告及文献综述

《Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology》：Myxoid Onychomatricoma with Unusual CD99 Expression: A Report of a Rare Case and Literature Review

　　

摘要专业翻译 甲母质瘤（Onychomatricoma，OM）是一种罕见的、起源于甲母质的良性纤维上皮肿瘤，现有研究已记录其不同的临床及组织学变异型。黏液样甲母质瘤（myxoid OM）是更为罕见的亚型，其组织病理学特征为显著的纤维黏液样成分。研究人员报告了一例34岁男性患者，其临床表现符合典型OM特征。组织病理学检查显示该肿瘤呈双相结构，由上皮成分和显著的黏液样间质组成，提示黏液样OM的诊断。值得注意的是，该肿瘤表现出弥漫性CD99阳性，这是OM中极为罕见的发现。组织病理学上，黏液样OM与浅表肢端纤维黏液瘤（superficial acral fibromyxoma，SAFM）存在显著的形态学重叠。该病例表明，CD99阳性不能作为排除OM的绝对标准；在鉴别这两种实体时需谨慎解读该标志物，以避免诊断陷阱。该病例拓展了黏液样OM的免疫表型谱，并为其鉴别诊断提供了有价值的参考。此外，研究人员纳入并提供了一项描述性综述，以总结OM的临床病理特征及关键鉴别诊断要点，重点关注罕见组织学变异型和非典型免疫表型所带来的诊断陷阱，以促进甲下肿瘤的准确鉴别诊断。

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一、研究背景与问题

甲母质瘤（Onychomatricoma，OM）是一种罕见的、起源于甲母质解剖区的甲特异性良性肿瘤，自1992年首次被描述以来，全球报道病例迄今不足200例。虽然经典组织学亚型已被较为充分地认识，但近年来发现了多种罕见变异型，这些变异型常因与其他甲下肿瘤特征重叠而带来显著的诊断挑战。这些诊断困难可能导致治疗延误、不必要的有创干预或永久性甲畸形，凸显了提高对这些罕见变异型及其非典型免疫表型识别能力的迫切需求。

黏液样OM是OM的一种罕见组织学变异型，由Stewart等学者于2015年正式提出并命名，此后仅有一例使用该诊断名称的病例被报道。经典观点认为，CD99阴性是OM高度一致的免疫组织化学特征，该标志物被广泛用于将OM与通常呈弥漫性CD99表达的浅表肢端纤维黏液瘤（superficial acral fibromyxoma，SAFM）相鉴别。然而，Perrin等学者近期的一项研究报道了一例呈弥漫性CD99免疫反应性的SAFM样OM病例，对CD99作为OM与SAFM之间高特异性鉴别标志物的实用性提出了质疑。

二、研究内容与结论

研究人员报告了一例34岁男性患者，其右环指甲板进行性增厚、黄变1年，无明显诱因，无外伤或感染史，无疼痛或功能障碍，但进行性外观恶化令其担忧。体格检查显示右环指甲板外侧显著增厚、黄变、纵向曲度过大，伴明显纵嵴和甲下裂片状出血。皮肤镜检查显示甲板游离缘增厚，内含多个蜂窝状腔隙，填充黄色角质物。初始磁共振成像（MRI）未发现甲单位明确异常病变，但后续高频超声检查显示甲母质处一界限清晰、相对规则的低回声病灶，大小约5.3 mm×3.3 mm×3.5 mm，无骨侵犯或邻近软组织浸润证据。术中见甲母质处一相对界限清晰的白色肿瘤，远端部分呈疣状突起。病理检查显示肿瘤呈纤维上皮结构，表面由乳头状甲母质上皮构成，基底部延伸至下方组织形成索状结构或深部大凹陷，上端呈乳头状瘤样增生，呈特征性V形结构。肿瘤绒毛及基底部的间质为纤维血管性，病变深部存在致密、富于细胞的纤维黏液样区域。未见显著核异型性、核分裂象或坏死。阿尔辛蓝染色在黏液样间质区域呈强阳性，证实存在丰富的酸性黏多糖。免疫组织化学染色显示间质梭形细胞CD34弥漫性强阳性，上皮成分LEF-1呈强核表达，病变间质梭形细胞呈弥漫性胞质CD99阳性，S-100蛋白在上皮及间质成分中均为阴性。基于上述临床、组织病理学及免疫组织化学发现，诊断为伴异常CD99表达的黏液样OM。术后6个月随访，受累指甲获得良好再生，美容效果满意。

该病例表明，CD99阳性不应在形态学和临床病理学发现支持OM诊断时自动排除OM。该病例进一步拓展了OM已知的免疫组织化学谱，并强调了具有异常免疫表型的OM组织学变异型所带来的诊断陷阱，特别是误诊为SAFM的高风险。综合该病例及所综述文献，研究强调了整合临床表现、影像学特征、组织学结构和靶向免疫组织化学组合的多模式诊断方法的重要性，而非依赖任何单一发现。

三、关键研究方法与技术

研究人员对PubMed、Web of Science和Embase数据库进行了描述性文献综述，检索时间范围为1992年至2026年，检索词为“onychomatricoma”和“myxoid onychomatricoma”，纳入英文发表的原创临床病例报告、临床病理学研究和相关综述，排除重复发表、动物研究及与甲器疾病无关的文章。同时，研究人员对1例黏液样OM病例进行了详细的临床评估、皮肤镜检查、高频超声检查、手术切除及组织病理学分析。组织病理学检查采用苏木精-伊红（HE）染色、阿尔辛蓝染色及全自动免疫组织化学染色仪进行免疫组织化学检测，所用抗体包括CD99、CD34、LEF-1和S-100，采用EDTA缓冲液（pH 8.0）进行热诱导抗原修复，以3,3'-二氨基联苯胺（DAB）作为显色剂，并设置内部组织对照及外部阳性对照以确保染色特异性。

四、研究结果

流行病学特征

OM发病年龄范围广泛（4–93岁），主要发生于成人，尤其是老年人，但也可见于儿童和青少年。OM无明显性别倾向，可影响所有种族。多数病例仅累及单个指/趾，多指/趾同时受累相对罕见。多项研究表明手指发病率高于足趾，但该观察可能存在偏倚，因为手在日常社交中更为可见。

临床表现

OM通常生长缓慢、无症状，不伴功能损害。典型临床四联征包括甲板增厚、横向或纵向过度弯曲、甲变色（白甲、黄甲或白黄甲）及裂片状出血（近端更明显）。其他表现可能包括纵嵴、甲板碎裂、甲营养不良、远端管状结构、红甲、黑甲、甲沟炎及背侧翼状胬肉。由于甲下病变临床表现重叠，OM常被初始误诊为甲真菌病、SAFM、甲下黑色素瘤及甲下鳞状细胞癌。

影像学特征

皮肤镜检查可识别甲板游离缘含有黄色物质的蜂窝状或木蛀虫样腔隙，以及纵行平行白色或黄色条带、近端裂片状出血和甲板增厚等一致表现。高频超声通常显示甲母质处界限清晰的低回声、乏血管实性病变，伴高回声线性点或线代表肿瘤指状突起伸入板间间隙，并可见甲板增厚、甲板上移、板间间隙增大及甲床厚度增加等继发表现。MRI可显示肿瘤自甲母质延伸，T2加权像上呈近端低信号核心和远端高信号指状突起。本病例中，初始MRI未检出病变而高频超声清晰检出，提示高频超声对小型浅表OM可能具有更好的诊断敏感性。

发病机制与分子遗传学

传统上OM被分类为双相纤维上皮肿瘤，增殖的甲母质上皮和下方间质梭形细胞均被视为肿瘤成分。然而，2023年发表的分子研究提供了强有力的分子证据，支持OM主要为间叶性肿瘤的假说，其上覆上皮成分代表由肿瘤性间质诱导的继发性反应性增生。关于OM的精确间叶起源细胞仍存在争议。OM一个关键且一致的复发性分子特征已被确认：13号染色体q臂包含RB1基因位点的复发性缺失。Perrin等学者通过阵列比较基因组杂交（aCGH）在所有8例检测的OM病例中证实了这一发现，包括所有组织学变异型。Liu等学者通过荧光原位杂交（FISH）独立证实RB1缺失仅限于OM的间叶成分，而上覆上皮保留正常RB1表达。

组织学谱

OM的组织学谱远比最初认识更为广泛，包含多种已充分表征的变异型及罕见形态学偏差。经典表型占多数记录病例，而多种非典型变异型已被系统描述并被广泛接受。不同组织学变异型之间可观察到过渡形式，提示OM亚型之间存在形态学连续谱。部分OM病例呈SAFM样组织学特征，以深部真皮为主、纤维黏液样间质及轻微上皮乳头状瘤样增生为特征，组织学上可酷似SAFM。黏液样OM的定义为显著黏液样间质取代典型纤维间质，同时保留特征性双相结构和指套样突起。

免疫组织化学标志物

CD34被确定为OM间质细胞的一致标志物，近100%病例呈弥漫性阳性。LEF-1已成为OM最具特异性的标志物，在所有检测病例中核表达局限于甲母质上皮成分。Nestin被报道为SAFM的敏感标志物，OM肿瘤细胞中完全缺乏nestin免疫反应性，而甲下SAFM呈弥漫性胞质nestin染色。LEF-1/nestin诊断组合在区分OM和SAFM方面具有高度诊断一致性。传统上CD99被认为是OM的可靠阴性标志物，但本病例及先前报道的CD99阳性SAFM样OM病例表明该标志物并非绝对特异。SAFM中CD99阳性率在70%–85%范围内，而约15%–25%的SAFM病例呈CD99阴性，与历史上描述的OM CD99阴性表型形成显著诊断重叠。

鉴别诊断与诊断陷阱

OM因罕见性和临床警惕性低而易于诊断延迟或误诊。常见误诊包括甲真菌病、甲下鳞状细胞癌、黑色素瘤、纤维角化瘤和疣。组织学变异型进一步增加诊断风险：多形性OM可能因细胞学异型性而被误判为纤维瘤或低级别肉瘤；增生性OM可模拟鳞状或甲鞘癌；黏液样OM可能被误认为SAFM，而罕见的CD99阳性OM进一步加剧了这一诊断困难。OM与SAFM的鉴别诊断是甲单位病理学的关键挑战。临床上，OM通常导致显著甲板增厚伴多个隧道样腔隙，而SAFM更常导致甲板变薄、变形、开裂或断裂。组织学上，根本区别在于组织结构：OM是具有伸入甲板的生甲性指状突起的双相纤维上皮肿瘤，而SAFM是纯间叶性增生，无上皮成分。

治疗与预后

OM的主要治疗方法是完全手术切除，通常采用部分或全甲板拔除。莫氏显微手术可作为保留甲母质的替代方案。完全手术切除后局部复发不常见。甲营养不良可能取决于甲母质切除范围，但大多数患者通过适当的手术技术可获得可接受的美容效果。

五、讨论与结论总结

讨论部分强调，OM与SAFM之间的鉴别诊断是甲单位病理学的关键挑战，尤其是在标本碎裂或临床资料有限的情况下。在具有完整组织和充分临床背景的经典病例中，区分通常较为直接。为减少诊断陷阱，严格的临床病理相关性不可或缺：病理学家应将OM纳入任何甲下CD34阳性梭形细胞肿瘤的鉴别诊断，无论是否存在黏液样改变或CD99表达；临床医生应提供全面的临床信息，并在可行时提交完整甲板与标本一同送检，因为特征性隧道样模式对OM具有高度病征性。

研究结论指出，研究人员报告了一例罕见的黏液样OM伴异常弥漫性CD99免疫反应性。关键信息是：当形态学和临床病理学发现支持OM诊断时，CD99阳性不应自动排除OM。该病例进一步拓展了OM已知的免疫组织化学谱，并强调了具有异常免疫表型的OM组织学变异型所带来的诊断陷阱，特别是误诊为SAFM的高风险。综合该病例及所综述文献，研究强调了采用整合临床表现、影像学特征、组织学结构和靶向免疫组织化学组合的多模式诊断方法的重要性，而非依赖任何单一发现。