《Disability and Rehabilitation》：Opioid use following spinal cord injury: a qualitative study of the perspectives of healthcare providers and people with lived experience
编辑推荐：
**目的** 本质性研究旨在了解脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后的阿片类药物使用情况，并从具有亲身经历的患者和医疗服务提供者（healthcare providers，HCPs）的视角，识别提升患者安全的潜力。
**材料与方法*
**目的** 本质性研究旨在了解脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后的阿片类药物使用情况，并从具有亲身经历的患者和医疗服务提供者（healthcare providers，HCPs）的视角，识别提升患者安全的潜力。
**材料与方法** 研究人员于2025年1月至9月期间，采用诠释性描述（interpretive description）方法，对23名参与者（14名HCPs；9名SCI患者）进行了半结构化访谈。参与者包括具有处方权和不具有处方权的临床医生，以及曾在SCI后使用过阿片类药物的患者。
**结果** 研究确定了三个主题。第一个主题“理解患者及其疼痛”认识到了个体疼痛体验的差异、阿片类药物获益与危害之间的张力，以及进行适当评估和管理的必要性。第二个主题“住院环境下阿片类药物管理的优化与阻碍”指出了医生面临的相互竞争的临床优先事项，以及急性期治疗中阿片类药物使用的常态化。第三个主题“在社区中孤立无援”描述了有限的随访、对专科和非药物疼痛支持的获取减少，以及复杂的照护负担转移至全科医生（general practitioners，GPs），这些因素可能导致患者在社区环境中持续依赖阿片类药物。
**结论** 研究结果提出的实践性建议包括：在医院阿片类药物管理策略（opioid stewardship）中引入药学部参与；为HCPs和SCI患者增加资源；以及为全科医生建立支持体系。
**对康复的启示**
* 脊髓损伤后急性期治疗中阿片类药物的使用已常态化，这会产生对阿片类药物的过度依赖，并可能延续至住院康复和社区环境。
* 澳大利亚目前的医疗体系设计可能阻碍对这一复杂临床人群进行全面的疼痛管理。
* 尽管时间和专科支持或建议有限，全科医生往往承担着社区照护的主要责任。
* 临床医生应了解每位患者的疼痛需求，提供关于阿片类药物使用和减量的清晰教育，并支持患者获得多样化的疼痛管理选择。
### 论文解读
#### 1. 研究背景与目的
脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后慢性疼痛极为普遍，常被患者描述为持续不断，且对其生活质量的影响甚至超过损伤本身导致的机能下降。尽管对SCI相关疼痛机制的认识不断深入，但其管理仍是临床难题，许多患者在伤后多年仍遭受疼痛困扰。临床指南已指出，由于缺乏长期疗效证据，慢性非癌性疼痛的管理应减少阿片类药物使用，并推荐神经病理性疼痛药物作为SCI患者的一线选择。然而，多项定量研究显示SCI后阿片类药物的实际使用率依然很高，这种指南推荐与真实世界处方实践之间的差异，凸显了理解患者和医疗服务提供者（healthcare providers，HCPs）对阿片类药物认知与使用情况的迫切性。既往质性研究虽提供了疼痛管理体验的见解，但针对阿片类药物使用的多视角研究，特别是覆盖从急性期到社区完整护理连续体的研究尚属空白。因此，本研究旨在探索SCI患者和HCPs对SCI后疼痛管理中阿片类药物使用的看法，并识别改善处方、监测和持续管理以减少阿片类药物相关危害的机会。
#### 2. 研究方法与技术
本研究采用多视角半结构化访谈法，以诠释性描述（interpretive description）为方法论指导，于2025年在澳大利亚昆士兰州进行。研究共招募23名参与者，包括14名HCPs（涵盖7名专科医生、3名护士、4名联合健康专业人员、1名全科医生）和9名SCI患者。参与者主要通过目的性抽样和滚雪球抽样法招募，数据收集自2025年1月至9月，访谈时长为27至97分钟，通过面对面或在线方式进行。数据分析采用持续的归纳比较法，通过NVivo软件辅助编码和主题提炼。
#### 3. 研究结果
分析确定了三个核心主题，揭示了从医院到社区过渡过程中影响阿片类药物使用的复杂因素。
**主题一：理解患者及其疼痛**
此主题强调以人为本的疼痛管理理念。子主题1.1“认识到一人一方不适用所有人”反映了SCI患者疼痛体验的多样性，以及HCPs需具备准确区分神经病理性与伤害性疼痛、识别潜在病因（如体位不当、便秘等）的专业能力。研究指出，急性医院和社区环境中医护人员对SCI相关疼痛的评估不足，存在阿片类药物“一刀切”式处方的现象。子主题1.2“平衡阿片类药物的光明与黑暗面”揭示了利益与风险的张力。HCPs肯定阿片类药物在住院康复期缓解疼痛、促进患者参与康复的价值，但在社区背景下却很少谈及获益。而患者则更多地强调其在社区生活中维持工作、娱乐和亲密关系等有意义活动中的作用。HCPs高度关注便秘、呼吸抑制、认知功能下降等危害，而患者则更侧重于担忧成瘾性，并报告了严重便秘甚至需要复苏的极端不良事件。子主题1.3“接受还是对抗疼痛”表明，患者对疼痛的“接受”有助于减少对阿片类药物的依赖，而“恐惧”和“对抗”则可能导致继续使用。疼痛教育，尤其是设定预期管理目标的教育，被认定为帮助患者接受疼痛、减少药物依赖的重要工具。
**主题二：住院环境下阿片类药物管理的优化与阻碍**
此主题分析了医院系统内影响阿片类药物管理的因素。子主题2.1“急性期对阿片类药物的期待”显示，术后使用阿片类药物在急性期被视为常态，导致部分患者转入康复科时已产生长期依赖。研究将原因归结为初级医生缺乏经验且上级监督不足，难以识别神经病理性疼痛并适时进行减量。院内外医护人员对SCI疼痛知识的匮乏也被视为不合理处方的重要原因。子主题2.2“相互竞争的临床优先事项——‘我们没有太多时间讨论疼痛’”指出，在繁忙的临床工作中，疼痛管理常被皮肤、肠道、膀胱等“优先”问题挤占。医疗工作者缺乏足够的时间与患者沟通疼痛预期和减药计划，而药师和心理学家的角色未被充分利用，限制了药品安全监督和教育的实施。
**主题三：在社区中孤立无援——依赖阿片类药物**
此主题揭示了患者和全科医生（GPs）在社区环境中的孤立状态。子主题3.1“将疼痛管理的责任推给全科医生”描述了从专科医院向社区过渡时，复杂的SCI相关疼痛管理责任被转移给时间、资源和专科知识均有限的GPs。尽管有GPs主动联系专科服务的正面例子，但更多患者反映自己不得不主动发起关于减少阿片类药物的对话。子主题3.2“担心处方带来的后果——‘医生和患者都感到被污名化’”探讨了阿片类药物管理策略（opioid stewardship）严格化带来的负面影响。监管压力使GPs对处方产生顾虑，甚至拒绝开具延续处方，导致部分长期用药的患者面临取药困难或被施加心理压力。子主题3.3“在缺乏支持的情况下依赖阿片类药物——‘他们并不总是在那里’”强调，家庭、同伴支持以及资金支持等资源的缺失，迫使患者难以获得非药物疼痛管理手段。缺乏可及的物理治疗、锻炼项目等替代方案，使患者和医生“自然”地求助于阿片类药物来应对疼痛。
#### 4. 讨论与结论
讨论部分指出，急性期阿片类药物的“级联效应”是导致后续过度依赖的关键起点。研究结果进一步强调了以人为本的跨学科管理、弥合指南与实践鸿沟的必要性。研究中发现，部分临床医生超时工作以弥补系统缺陷的现象，从侧面反映出系统资源分配的根本性问题。讨论中提出的实践建议包括：1）将SCI疼痛教育嵌入医院劳动力发展；2）建立药师主导的医院阿片类药物管理策略（opioid stewardship）；3）开发赋权患者自我管理疼痛的资源；4）建立全科医生支持系统和专科咨询渠道；5）加强初级与二级医疗机构间的沟通与协作，探索共享照护模式。
**研究结论**：本研究整合了亲历SCI的患者和医疗服务提供者的观点，加深了对SCI人群阿片类药物使用和疼痛管理复杂动态的理解。研究识别出包括工作量、能力问题以及对初级医生的监督缺失在内的多项系统性障碍，这些因素可能导致对阿片类药物的过度依赖。研究进一步发现社区环境中的照护碎片化，责任常转移到全科医生，但他们缺乏处理SCI复杂疼痛的专科能力和时间。研究建议：在SCI背景下，主动让药学部介入医院内的阿片类药物管理策略（opioid stewardship）；为医院临床医生提供教育、资源和指南；开发或推广赋权SCI患者疼痛管理的资源；并建立全科医生支持系统及专科意见获取渠道。
