大麻使用与暴力风险增加：一项系统综述与Meta分析

《Psychological Medicine》：Cannabis use is associated with increased risk of violence: A systematic review and meta-analysis

　　

摘要专业翻译 大麻使用是已知的不良心理健康结局的风险因素，包括常与攻击行为相关联的精神病性障碍。然而，大麻使用对暴力风险的具体影响仍不明确。本项Meta分析按照PRISMA指南开展，综合了截至2024年11月通过MEDLINE、EMBASE和PsycINFO检索确定的63项同行评审研究（N = 265,079）的证据，以阐明大麻使用与暴力（无论是作为施暴者还是受害者）之间的关联。随机效应模型显示，大麻使用者实施暴力行为的风险显著更高。这一关联在精神科患者（OR 2.49，95% CI 1.72–3.61）和普通人群（OR 2.05，95% CI 1.74–2.41）中均被观察到，且在纵向研究（OR 1.17，95% CI 1.07–1.28）和横断面研究（OR 2.37，95% CI 1.66–3.40）设计中也均保持显著。涉及刑事定罪的暴力效应尤为突出，在普通人群（OR 3.75，95% CI 2.54–5.53）和精神科人群（OR 4.21，95% CI 2.86–6.22）中均表现明显。此外，大麻使用与成为暴力受害者的风险增加显著相关（OR 1.49，95% CI 1.38–1.60），该风险在女性和混合性别队列中较男性更为显著。本项Meta分析表明，大麻使用者面临更高的暴力风险，尤其是导致刑事定罪的暴力。研究同时强调了大麻使用作为减少暴力干预靶点的潜力，并凸显了在精神科患者中开展常规大麻使用评估的必要性。

论文解读

一、研究背景与研究目的

近年来，全球范围内对大麻使用的监管态度日趋宽松，美国已有24个州、3个领地及哥伦比亚特区将成人娱乐用大麻合法化；乌拉圭和加拿大分别于2013年和2018年在国家层面合法化非医用大麻，马耳他、卢森堡和德国等欧洲国家也相继跟进，而医用大麻在更多司法管辖区获得许可。与此同时，全球大麻使用率持续上升，2023年《世界毒品报告》显示全球约有2.19亿人习惯性使用大麻，使其成为仅次于酒精和烟草的最常用成瘾物质。更值得关注的是，大麻 potency 显著提高，草本大麻和树脂中四氢大麻酚（tetrahydrocannabinol，THC）浓度在过去数十年间大幅上升，高 potency 产品的使用与精神病性障碍和大麻使用障碍风险增加相关。

大麻使用对注意力、动机和记忆的损害已得到充分证实，其与机动车事故（包括致命碰撞）风险增加的关系也有明确证据。大量研究聚焦于长期大量使用大麻可提高精神病性障碍的发病风险，以及持续使用会恶化精神病患者的临床和功能结局。然而，对大麻使用对他人造成的伤害，尤其是人际暴力，学术界关注相对不足。尽管既往系统综述在特定人群（如严重精神疾病患者、青少年和成人）中考察了这一关联，但在普通人群和严重精神疾病患者两大群体中，同时考虑施暴与受害两个维度、系统综合证据的全面Meta分析仍然缺乏。此外，不同人群和不同暴力结局之间关联的强度和一致性仍存在重要不确定性。精神分裂症及其他精神病性障碍与暴力行为存在已知关联，但大部分升高的风险似乎由共病物质滥用所介导——在英格兰和威尔士，物质滥用（大麻是最常报告的物质之一）在实施杀人行为的精神分裂症患者中相当普遍。因此，研究人员开展了这项全面的系统综述与Meta分析，旨在明确大麻使用与暴力事件参与（施暴与受害）之间的关联及其程度。

二、研究设计与方法

研究人员按照PRISMA标准开展系统综述与Meta分析，研究方案于2021年3月在PROSPERO注册（注册号CRD42021240658）。数据检索通过Ovid平台在MEDLINE、EMBASE和PsycINFO三个数据库中进行，检索时间从各数据库建库至2024年11月，使用医学主题词（MeSH）和关键词，涵盖暴力与大麻使用两大主题，以布尔运算符连接。纳入标准包括：研究对象为普通人群或临床样本（含各种临床诊断）的人类研究；测量任何形式的大麻使用且报告暴力结局之前的大麻使用情况；以同一人群中的非使用者为对照；考察大麻使用与后续暴力事件（身体、性或心理暴力）的关系；以英文发表。排除标准包括：暴露包含大麻与其他物质（如酒精、安非他明）联合使用的研究、重叠样本、非原创同行评审研究及无法计算效应量的研究。三名评审员独立完成标题/摘要筛选和全文筛选，分歧通过团队讨论或第三方评审解决。质量评估采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），由三名独立评审员执行。统计分析使用Stata 16.0，采用随机效应模型计算合并比值比（odds ratio，OR）及95%置信区间（confidence interval，CI），异质性通过I2检验评估，并进行了按性别、暴力类型、暴力信息来源和人群类型的亚组分析。发表偏倚通过漏斗图不对称性检验、Duval剪补法和Egger检验评估。

三、研究结果

文献筛选与纳入研究特征：初始检索获得7539项研究，113项符合定性综合纳入标准，其中63项纳入定量Meta分析（一项研究包含两个独立样本，共64个样本）。纳入研究中46项为横断面研究，17项为前瞻性研究；50项探讨普通人群，13项关注精神科样本。质量评估显示13项（20.6%）为“良好”，45项（71.4%）为“一般”，5项（7.9%）为“较差”。77个报告的效应中，47个考察大麻使用与施暴的关联，30个考察与受害的关联。

普通人群施暴风险：普通人群中，大麻使用者的施暴风险显著增加（OR 2.05，95% CI 1.74–2.41），排除“较差”质量研究后结果基本不变（OR 2.02，95% CI 1.70–2.40）。按研究设计分层，纵向研究的效应量显著较小（OR 1.17，95% CI 1.07–1.28），而横断面研究效应量较大（OR 2.37，95% CI 1.66–3.40）。按性别分层，男性合并优势比略低（OR 1.51，95% CI 1.29–1.78），女性较高（OR 1.98，95% CI 1.33–2.97）。亲密关系或约会情境中的施暴风险（OR 1.22，95% CI 1.11–1.35）低于其他情境（OR 2.79，95% CI 1.92–4.07）。

精神科人群施暴风险：精神科患者中大麻使用与施暴的关联效应量更高（OR 2.49，95% CI 1.72–3.61），且纵向研究亚组中效应尤为突出（OR 3.71，95% CI 2.73–5.05，I2 = 6.0%）。

犯罪定罪暴力：涉及刑事定罪的暴力中，普通人群（OR 3.75，95% CI 2.54–5.53）和精神科人群（OR 4.21，95% CI 2.86–6.22）的效应量均显著高于自我报告的暴力（普通人群OR 2.02，95% CI 1.66–2.46；精神科人群OR 2.18，95% CI 1.51–3.14）。

受害风险：大麻使用与成为暴力受害者的风险增加显著相关（OR 1.49，95% CI 1.38–1.60），排除“较差”质量研究后结果不变（OR 1.46，95% CI 1.36–1.57）。按性别分层，女性大麻使用者的受害风险（OR 1.60，95% CI 1.37–1.88）高于男性（OR 1.30，95% CI 1.14–1.48）。亲密关系中的受害风险（OR 1.39，95% CI 1.28–1.51）低于其他关系情境（OR 1.88，95% CI 1.44–2.45）。纵向研究效应量较小（OR 1.05，95% CI 1.01–1.10），横断面研究效应量较大（OR 2.20，95% CI 1.80–2.68）。

调整与未调整效应量比较：调整后OR（2.01，95% CI 1.40–2.89）与未调整OR（2.19，95% CI 1.68–2.85）非常接近。

发表偏倚分析：漏斗图不对称分布提示可能存在发表偏倚或其他小研究效应，Egger回归检验显著（p < 0.001）。剪补法校正后，普通人群施暴的合并效应量与未校正结果相似（OR 2.12，95% CI 1.68–2.69），精神科人群略低（OR 1.85，95% CI 1.37–2.51），受害风险亦略低（OR 1.52，95% CI 1.17–1.98）。所有校正后结果仍保持显著。

四、讨论与结论

研究人员指出，大麻使用与暴力之间的关联可能涉及多种相互作用的通路而非单一直接因果机制。可能的解释包括：大麻使用（尤其高剂量）导致注意力、执行功能、抑制和问题解决能力的损害；长期大量使用影响情绪和情绪调节，包括愤怒和敌意感受；大麻戒断期间可能出现易怒、焦虑、不安和功能受损，从而增加攻击性；规律使用增加偏执体验，使个体将中性刺激解读为潜在威胁；大麻使用者往往表现出更高的冲动性和更多的冒险行为。此外，大麻使用常与冲动性、反社会特质、不利社会经济环境和暴力环境暴露等个体、社会和环境因素共存，这些因素可能独立地促进暴力风险。

精神科患者的暴力风险更高，与既往Meta分析结果一致。在精神病患者中，持续大麻使用导致较差的临床结局，包括更高的复发风险、持续阳性症状、治疗依从性差和治疗抵抗，这些因素可能增加暴力风险。鉴于严重精神障碍患者的大麻使用率高于普通人群，该群体是暴力行为的特别高风险人群。

大麻使用与受害风险之间的关联虽然较弱，但可能反映的是脆弱性增加而非直接因果关系。大麻使用者可能将自己置于危险情境中，与参与物质使用或犯罪活动的同伴交往，从而增加暴露于暴力环境的可能性。

研究局限性包括：各研究对暴力的定义（身体、性、亲密/非亲密）和大麻使用报告方式（自我报告、验证问卷、生物样本）存在异质性；大麻暴露的定义和测量差异较大，多数研究缺乏暴露强度的详细评估（使用频率、剂量、持续时间及THC和CBD比例），因此无法进行基于暴露强度或potency的亚组或剂量-反应分析；尽管排除了无法分离大麻与其他物质联合使用效应的研究，但被归类为大麻使用者的参与者可能也使用了其他精神活性物质，残余混杂无法排除；相当数量的研究为横断面和回顾性设计，但基于研究设计的敏感性分析显示，纵向数据中仍存在显著效应，提示关联并非由回忆偏倚或反向因果所致；大量合格研究因发表数据不足以计算效应量而未能纳入合并分析，可能引入报告偏倚；发表偏倚可能影响效应量，但剪补法校正后所有结果仍显著；检索仅限于英文发表的研究，可能存在语言偏倚。

研究结论指出，本项Meta分析揭示了大麻使用与暴力风险增加之间存在显著关联，尤其是犯罪性暴力，在普通人群和精神科患者中均如此。值得注意的是，所纳入的大多数研究是在高potency大麻制剂使用增加之前开展的。未来研究应优先开展前瞻性纵向研究，详细描述大麻暴露特征（频率、累积使用量、THC/CBD组成），以更好地厘清因果通路，并考察通过临床或公共卫生干预减少大麻使用是否会导致暴力行为减少。从公共卫生角度看，在制定预防策略、公众教育运动和监管政策时，暴力应与其他已确立的大麻相关危害一并考虑，尤其是在大麻已合法化或非刑事化的司法管辖区。在临床层面，精神卫生专业人员应对有暴力倾向的个体（尤其是严重精神疾病患者）常规评估大麻使用情况，并将持续的大麻使用视为暴力风险评估和管理中潜在的可修正风险因素。