健康教育对慢性肾脏病患者生活质量的影响

《iScience》：Impact of health education on quality of life in patients with chronic kidney disease

　　

**要点**
• 健康教育与12项慢性肾脏病（CKD）研究中生活质量改善相关
• 对精神生活质量领域的获益比身体生活质量领域更为一致
• 研究的异质性和偏倚风险使证据的确定性受到限制
• 需要设计严谨且前瞻性注册的试验来确认获益

**摘要**
慢性肾脏病（CKD）患者的生活质量（QoL）低于一般人群，健康教育被广泛认为有助于患者管理疾病。我们按照PRISMA指南对2014年至2024年4月期间发表的研究进行了系统综述，评估了使用经过验证的生活质量量表对成人CKD患者进行教育干预的研究。两名审阅者独立筛选研究并提取数据，分歧由第三名审阅者解决；偏倚风险使用RoB2和ROBINS-I工具评估。12项研究符合纳入标准。教育干预总体上与生活质量及临床参数的改善相关，对心理健康的改善比身体健康更为一致，但由于研究在设计、人群和结局方面存在异质性，以及大多数研究存在一定程度的偏倚风险或高偏倚风险，证据的确定性受到限制。健康教育似乎是CKD护理的重要组成部分，但在提出明确推荐之前，仍需开展设计严谨且前瞻性注册的试验。

**图解摘要**

**引言**
慢性肾脏病（CKD）是指肾脏结构或功能发生改变，持续超过3个月，表现为沉渣、影像学或组织学改变，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降至<60 mL/min/1.73 m2（G3a-G5类别），并伴有相关健康后果。根据GFR和白蛋白尿水平，CKD按照KDIGO 2012国际指南分为5个临床分期（表1），其中最关键的是晚期慢性肾脏病（ACKD），定义为GFR低于20 mL/min/1.73 m2，需要通过血液透析、腹膜透析或移植进行肾脏替代治疗（RRT）。

| GFR类别 | GFR描述 | GFR (mL/min/1.73 m2) | 白蛋白尿 A1：正常至轻度升高（<30 mg/g） | 白蛋白尿 A2：中度升高（30-300 mg/g） | 白蛋白尿 A3：重度升高（>300 mg/g） |
|---------|---------|----------------------|----------------------------------------|--------------------------------------|------------------------------------|
| G1 | 正常或升高 | ≥90 | 低危 | 中危 | 高危 |
| G2 | 轻度下降 | 60-89 | 低危 | 中危 | 高危 |
| G3a | 轻度至中度下降 | 45-59 | 中危 | 高危 | 极高危 |
| G3b | 中度至重度下降 | 30-44 | 高危 | 极高危 | 极高危 |
| G4 | 重度下降 | 15-29 | 极高危 | 极高危 | 极高危 |
| G5 | 肾衰竭 | <15 | 极高危 | 极高危 | 极高危 |

**表1** 根据KDIGO指南按肾小球滤过率和白蛋白尿分类的慢性肾脏病预后

CKD影响全球人群，由于其发病率不断上升，造成了严重的公共卫生问题。全球约有8.5亿人受到影响，其中460万人需要肾脏替代治疗，CKD每年导致约150万人死亡，预计到2050年死亡率将上升超过30%，且各地区间存在显著差异。在西班牙，患病率估计为每七个成年人中就有一个人，高于此前报告的数字，与美国相当，其中3a期最为普遍；危险因素包括糖尿病、高血压、肥胖、心血管疾病和年龄≥60岁。CKD患病率随着心血管疾病危险因素的累积而增加，较低的社会经济地位与较高的CKD发病率相关。来自Inside CKD项目的对西班牙的预测显示，到2027年CKD将带来日益增长的临床、经济和社会负担。

生活质量（QoL），特别是与健康相关的生活质量（HRQoL），描述了由临床评估和治疗选择产生的健康相关结局。早期发现和个体化的行动计划（根据疾病类型和分期进行调整）被认为是提高生存率和生活质量的关键，可改善治疗选择、延缓疾病进展、降低发病率和死亡率，并减少医疗成本。与健康人相比，CKD患者的生活质量降低，影响身体活动、性功能、职业状态和整体健康，这一影响因年龄和合并症而加剧。

健康教育（HEE）是一项基本策略，有助于患者学习、发展技能和采取行为以改变疾病进程并促进健康，然而它仍然是医疗系统中最缺乏资源支持的领域之一。糖尿病是目前唯一拥有全面健康教育计划且在多个方面取得积极结果的慢性病；尽管对于CKD等其他慢性疾病，证据仍然有限，但适当的健康教育被认为极具益处，可促进患者参与自我护理、更好地接受病情、更有效适应生物心理社会变化、提高治疗依从性、做出更明智的RRT决策，从而改善疾病预后和生活质量。

本系统综述旨在描述健康教育对CKD患者生活质量的影响，探讨CKD患者对其生活质量的感受，比较定期接受健康教育与未接受健康教育的患者的生活质量差异，了解健康教育对此类患者的重要性，并评估现有证据的偏倚风险和整体确定性。

**结果**
综述问题采用PICO框架构建（表2），检索词和完整的数据库检索策略分别见表3和表4。研究筛选过程总结于PRISMA流程图（图1）。

表5中列出了最终纳入生活质量综合的12项研究结果，按干预类型分组（营养与水分管理、身体活动、自我管理/动机/疾病知识、情商）。这四个类别对应于图2中概述的健康教育与生活质量之间的中间机制。4项未使用经过验证的生活质量量表因此未被纳入本次综合的研究，随后单独列出，并说明排除原因。

**图1** 按PRISMA四级流程图的文献检索流程图

**图2** 健康教育、中间机制与生活质量之间的概念关系

P：人群——18岁及以上患有慢性肾脏病的患者
I：干预——健康教育
C：对照——无健康教育（并非所有研究均适用）
O：结局——生活质量改善

**表2** 改良PICO问题

| 关键词 | 描述符（DeCS） | 描述符（MeSH） |
|--------|----------------|----------------|
| 慢性肾脏病 | Insuficiencia Renal Crónica | Renal Insufficiency, Chronic |
| 健康教育 | Educación en Salud | Health Education |
| 与健康相关的生活质量 | Calidad de Vida | Quality of Life |

**表3** 检索词/描述符

| 来源 | 检索式 | 过滤器 |
|------|--------|--------|
| PubMed | ("Renal Insufficiency, Chronic"[MeSH]) AND ("Health Education"[MeSH]) AND ("Quality of Life"[MeSH]) | 2014至2024年文章；免费全文；语言：英语、西班牙语；年龄：19岁及以上成人。MeSH术语使用布尔运算符AND连接；除MeSH索引外未使用字段标签或邻近运算符。 |
| Biblioteca Virtual en Salud (BVS) | (Renal Insufficiency, Chronic) AND (Educación en Salud) AND (Quality of Life) | 2014至2024年文章；免费全文；语言：英语、西班牙语；限定：成人。使用AND连接的DeCS/MeSH混合词汇，应用于BVS中包含的LILACS/IBECS/MEDLINE子数据库。 |
| EBSCOhost | (Renal Insufficiency, Chronic) AND (Health Education) AND (Quality of Life) | 发表日期2014-2024年；全文；语言：英语；年龄：所有19岁及以上成人；所有数据库。检索应用于机构订阅的所有EBSCOhost数据库（CINAHL、MEDLINE及其他），使用默认字段关键词检索结合AND。 |

**表4** 检索途径

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**营养教育与水分管理**

| 作者和年份 | 研究类型 | 样本 | 方法学 | 结果 | 偏倚风险 |
|------------|----------|------|--------|------|----------|
| De Freitas et al. | 随机临床试验 | N=87例血液透析患者。干预组=47例（在T0、30天后、T3和T6进行个体化饮食建议）对照组=40例（标准护理） | 在4个时间点获取人体测量、临床和饮食钠摄入数据：基线（T0）、90天（T3）、180天（T6）和干预后365天（T12）。生活质量数据：T0、T6和T12。生活质量：KDQoL-SF | 组间体重、BMI和血压无显著差异（p>0.05）。干预组和对照组：生活质量均较低（≤50分）。干预组：生活质量改善（p>0.05）。干预组：T3、T6和T12钠摄入下降（p<0.05）。对照组：T12钠摄入下降（p<0.05）。干预组：T3、T6和T12预包装调味料摄入下降，T6和T12加工肉类摄入下降，T12方便面摄入下降（p<0.05）。对照组：T3和T12加工肉类摄入下降，T12额外加盐使用减少（p<0.05） | 存在一定关注（差异性脱落率较高：干预组34% vs 对照组22.5%） |
| Naseri-Salahshour et al. | 随机对照试验 | N=94例血液透析患者。干预组=48例（通过Telegram Messenger群组频道进行4周虚拟健康营养教育，每周发送2次培训消息并询问是否已阅读）对照组=46例 | 干预前后及干预后2个月，两组均完成问卷和测试。人口统计学问卷。血清电解质水平测量（Na、K、P、Ca、Mg）。生活质量：KDQoL-SF | 干预组：2个月时生活质量较对照组升高（p<0.005）。干预组：2个月时K、Na、P和Mg水平较对照组下降（p<0.05）。干预组与对照组间：Ca水平（p>0.05） | 存在一定关注（未对参与者/人员进行盲法处理，此特点为干预本身固有） |
| Stumm et al. | 准实验性研究，前后对照设计 | N=63例高磷血症慢性肾脏病患者。干预：60天的个体化和人工咨询（每人40分钟） | 干预前、干预后30天和60天记录临床数据和瘙痒强度。HRQoL数据：干预前和干预后60天。人口统计学和临床表格。实验室检查。瘙痒强度记录。HRQoL：KDQoL-SF | 30天时平均磷水平下降（p<0.001）；60天后磷水平较30天升高。30天和60天后平均肌酐水平下降（p<0.001）。30天和60天时血清Ca指数升高（p<0.001）。尿素、K、Hb、HCT、尿素清除率和碱性磷酸酶（p>0.05）。60天时PTH升高（p<0.05）。30天和60天时瘙痒减轻（p<0.001）。HRQoL：身体功能、情绪功能、认知功能、能量/疲劳、问题/症状列表改善（p<0.05） | 不清楚（关于随机化/盲法的报告细节不足） |
| Bakarman et al. | 随机干预研究 | N=100例伴动静脉内瘘的血液透析患者。干预组=50例（个体化教育课程，每周2次，每次30分钟，约8周）对照组=50例 | 干预开始和结束时两组均完成问卷和测试。人口统计学特征问卷。实验室变量（Hb水平、尿素、肌酐、白蛋白）。HRQoL：SF-36 | 干预组与对照组间：HRQoL所有方面（干预组升高、对照组降低）和Hb水平（干预组升高、对照组降低）（p<0.05）。干预组与对照组间：其余实验室检查（p>0.05） | 高（未描述盲法，未进行基线调整分析） |
| Martínez Villaescusa et al. | 单中心、随机、对照、教育干预临床试验 | N=75例来自ACKD门诊的患者。干预组=40例（个体化、小组（6次课程）、个性化营养干预和1年随访期间8次电话提醒）对照组=35例（标准护理） | 首次就诊和3、6、12个月时进行营养评估。HRQoL数据：基线、6个月和12个月。使用SGA和BMI进行营养评估。HRQoL：SF-36（PCS和MCS） | 干预组所有量表（除身体疼痛外）总体改善，对照组恶化 | |

IG与CG组之间：从第2次访视起，IG组SGA升高（p > 0.05）。BMI：IG组和CG组均为超重（p > 0.05）。IG组：HRQoL升高（p < 0.001）。6个月和12个月时的PCS：归入IG组为改善，而为女性、高BMI以及SGA为B类或C类则为恶化，相对于A类。6个月时的MCS：归入IG组为改善，而SGA为B类或C类则为恶化。12个月时的MCS：为女性则恶化。存在某些顾虑（饮食干预未设盲）。

## 身体活动教育

**Greenwood等人**
- 研究类型：随机对照试验
- 样本量：N = 268名参与者
- IG = 112（12周数字健康干预，包含身体活动，实时和按需预录的肾脏康复方案，通过电话或电子邮件进行动机激发）
- CG = 156（标准护理）
- 所有量表在基线和12周时进行评估，除卫生经济学数据在干预后6个月评估。
- 测量的指标：
- 生活质量：KDQoL-SF1.3 MCS、KDQoL-SF1.3 PCS、EQ-5D-5L
- 身体功能：60秒坐立测试
- 疲劳：Chalder疲劳量表
- 患者激活：PAM-13
- 身体活动：GPAQ
- 抑郁和焦虑：PHQ-4
- 功能受损：WSAS
- 体重、Hb、eGFR
- 参与者经历的质性探索
- 卫生经济学数据
- 结果：
- IG与CG组之间：KDQoL-SF1.3 MCS↑、60秒坐立测试↑、PAM-13↑、肾脏疾病负担评分↓、社会功能↑和精力或疲劳↑（p < 0.05）（IG组）
- IG与CG组之间：Chalder疲劳量表和PHQ-4（p > 0.001）（IG↑）
- 偏倚风险：某些顾虑（参与者/工作人员未设盲，干预本身固有；评估者设盲）

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**Tang等人**
- 研究类型：随机对照试验
- 样本量：N = 90名CKD患者
- IG = 45（个性化家庭有氧运动教育和指导方案，共12周，3次课，每次20-30分钟，每周随访一次）
- CG = 45（常规护理）
- 数据采集在基线和完成12周运动后进行，除人口学表和病史仅在基线采集。
- 测量的指标：
- 病历、病史和临床检查
- 人口学表
- 身体功能：6MWT和STS10
- 心理状态：HAD
- 运动自我效能：SEE
- HRQoL：KDQOL-36
- 结果：
- IG：6MWT↑（p < 0.05）
- IG：STS10↑（p < 0.05）
- IG：SEE↑（p < 0.05）
- IG：HAD↓（p < 0.05）
- IG：所有HRQoL领域↑（p < 0.05）
- 偏倚风险：某些顾虑（未设盲，运动干预固有）

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## 自我管理、动机和疾病知识教育

**Havas等人**
- 研究类型：前瞻性、单样本、前后设计
- 样本量：N = 66名患者
- 干预：基于社会认知理论的个性化面对面干预，持续12周，第1周和第12周各2次课，每次20-90分钟，电话辅导5-60分钟，按需求频率进行，配套手册、宣传单、个性化自我护理和动机性访谈支持
- 数据采集在干预前（T0）和干预后（T1）进行，除医学和人口学病史表仅在T0采集。
- 测量的指标：
- 医学和人口学病史表
- 管理慢性疾病的自我效能：SEMCD-6
- 慢性肾病自我管理工具：Aus.CKD-SM
- HRQoL：SF-12
- 生理测量（血压、eGFR、体重）
- CKD知识：KiKS
- 抑郁、焦虑和压力量表：DASS-21
- 澳大利亚活跃调查的4个要素：AAS
- 身体活动：HAP
- 与医疗提供者沟通量表中的2个项目：PiH
- 2个关于水果和蔬菜消费的问题
- 饮酒：AUDIT-C
- 合并症：CCI
- 结果：
- SEMCD-6↑（p < 0.05）
- Aus.CKD-SM↑（p < 0.05）
- KiKS↑（p < 0.05）
- AAS↑（p < 0.05）
- HAP↑（p < 0.05）
- HRQoL体面方面↑（p < 0.05）
- 一般身体幸福感↑（p < 0.05）
- HRQoL心理方面↑（p > 0.05）
- PiH↑（p < 0.05）
- 水果和蔬菜消费↑（p < 0.05）
- AUDIT-C↓（p < 0.05）
- DASS-21（抑郁和压力）↓（p < 0.05）
- BP↓（p < 0.05）
- eGFR↓（p < 0.05）
- 偏倚风险：严重（ROBINS-I；无对照组）

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**Pungchompoo等人**
- 研究类型：探索性顺序研究
- 样本量：N = 41名接受CAPD的参与者
- IG = 17（自我管理再培训项目，4本教育手册，每周3次课，1个月培训期，5个月随访和咨询）
- CG = 24（标准护理）
- 血液样本、自我护理、自我效能和HRQoL数据在基线、3个月和6个月时采集。
- 测量的指标：
- 社会人口学特征问卷
- 自我管理行为问卷：SMBQ
- 感知自我管理自我效能问卷：PSMESEQ
- HRQoL：泰国健康状态评估工具（9-Thai）
- 结果：
- IG：自我护理行为↑（p < 0.05）
- IG：感知自我管理自我效能↑（p < 0.05）
- CG：角色管理、食物和自我管理自我效能↑（p < 0.05）
- IG：HRQoL↑（p < 0.05）
- CG：HRQoL↓（p > 0.05）
- IG与CG组之间：医疗管理方面的自我管理和心理健康评分的HRQoL（p < 0.001）（IG↑）
- 偏倚风险：高（婚姻状况/收入基线不平衡，未调整；不平等脱落）

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**Ghadam等人**
- 研究类型：准实验、单盲研究
- 样本量：N = 50名HD患者
- IG = 25（开始HD前进行8次面对面、每次60分钟的自我护理指导课，并配发指导手册）
- CG = 25（标准护理）
- 两组在干预开始和结束时均完成问卷。
- 测量的指标：
- 人口学特征问卷
- HD患者需求评估清单
- 生活质量：Ferrans和Powers QoL问卷
- 结果：
- IG与CG组之间：QoL所有维度（p < 0.001）（IG↑）
- 偏倚风险：高（设计模糊；数值报告不可靠）

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**Sarker等人**
- 研究类型：随机对照试验
- 样本量：N = 126名患者
- IG = 63（通过CKD宣传活动和移动健康技术进行健康教育，每2周一次，发放传单、教科书、记录本，讲座、讨论和每周家访，持续6个月）
- CG = 63（标准护理）
- 两组在干预前、3个月和6个月时完成问卷，除实验室参数在基线和6个月时测量。
- BP：每周一次
- 测量的指标：
- 社会经济和人口学特征问卷
- 体格和实验室检查
- CKD知识问卷：Kidney Knowledge
- 生活质量：EQ-5D-5L
- 结果：
- IG与CG组之间：QoL（p > 0.05）（IG↑）
- IG：DBP和BMI↓（p < 0.05）；CG：DBP和BMI↓（p < 0.05）
- 组内和IG与CG组之间：食物盐分摄入和大腿围↓（p < 0.05）
- IG：SBP和腰围↓（p < 0.05）；CG：SBP和腰围↓（p < 0.05）
- 组内和IG与CG组之间：尿盐分（IG↓，CG↑）和MUAC（IG↓，CG↓）（p > 0.05）
- IG与CG组之间：CKD知识↑、食物盐分摄入↓和大腿围↓（p < 0.05）（IG组）
- IG：FBS↓和BUN↑（p < 0.05）；CG：FBS↓和BUN↑（p < 0.05）
- 偏倚风险：某些顾虑（未设盲，其他方面执行良好：密封信封，前瞻性注册）

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## 情商教育

**Shahnavazi等人**
- 研究类型：实用性准随机对照试验
- 样本量：N = 47名HD患者
- IG = 23（情商教育项目，包含练习、宣传单和讨论课，6组每组4名患者，每周2次，每次至少30分钟，连续6周，并每周电话提醒）
- CG = 24（常规教育）
- 两组在干预前、6周和12周后完成问卷。
- 测量的指标：
- 社会人口学特征问卷
- Cyberia-Shrink情商问卷
- 生活质量：KDQoL-SF36
- 结果：
- IG：5个EI领域↑（自我意识、自我控制、共情、自我激励和社会技能）（p < 0.001）
- IG：12周时EI总分↑（p < 0.001）
- CG：12周时EI总分↓（p > 0.05）
- IG：6周和12周时QoL↑（p < 0.05）
- IG与CG组之间：QoL（p < 0.05）（IG↑）
- 偏倚风险：高（非真正的随机分配，基于转诊日期；选择偏倚风险）

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## 表5

生活质量合成结果总结及最终纳入的12项研究的特征，按干预类型分组

**缩略语说明：**
HD：血液透析，IG：干预组，CG：对照组，QoL：生活质量，Na：钠，KDQoL-SF：肾脏疾病生活质量简表，FFQ-So：钠特异性食物频率问卷，IDWG：透析间期体重增加，BMI：身体质量指数，BP：血压，K：钾，P：磷，Ca：钙，Mg：镁，SBP：收缩压，DBP：舒张压，HRQoL：健康相关生活质量，Hb：血红蛋白，HCT：红细胞压积，PTH：甲状旁腺激素，AVF：动静脉瘘，SF-36：简版36项健康调查，ACKD：晚期慢性肾病，SGA：主观整体评估，PCS：生理成分评分，MCS：心理成分评分，EQ-5D-5L：欧洲生活质量5维度5等级，PAM-13：患者激活度量表-13，GPAQ：全球身体活动问卷，PHQ-4：患者健康问卷-4，WSAS：工作和社交功能评分，eGFR：估算肾小球滤过率，6MWT：6分钟步行测试，STS10：10次坐立测试，HAD：医院焦虑和抑郁量表，SEE：运动自我效能量表，SEMCD-6：慢性疾病管理自我效能6项量表，Aus.CKD-SM：慢性肾病自我管理工具澳大利亚版，KiKS：肾脏知识调查，DASS-21：抑郁、焦虑和压力量表21项版，AAS：澳大利亚活跃调查，HAP：人类活动概况，PiH：健康伙伴量表，AUDIT-C：酒精使用障碍识别测试饮酒问题量表，CCI：Charlson合并症指数，CAPD：持续非卧床腹膜透析，SMBQ：自我管理行为问卷，PSMESEQ：感知自我管理自我效能问卷，EI：情商，CKD：慢性肾病，MUAC：上臂中围，FBS：空腹血糖，BUN：血尿素氮。

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## 偏倚风险评估

表3对12项纳入研究的偏倚风险进行了评估，分别在五个领域（D1-D5）及总体判断方面进行评级，随机试验采用Cochrane RoB2工具，非随机设计采用ROBINS-I工具，结果如图3所示。

**图3** 偏倚风险评估（随机试验采用Cochrane RoB2；非随机设计采用ROBINS-I）

每项研究在五个领域（D1-D5）及总体判断方面进行评级，采用标准红绿灯惯例：绿色（低风险）、黄色（某些顾虑）、红色（高/严重风险）。

**注：** 对于Havas等人（单臂设计，ROBINS-I），由于缺乏对照组，所有领域均显示为高/严重风险，这与ROBINS-I对此类设计的指导一致。

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## 证据确定性评估

除了上述研究级别的偏倚风险评估外，还使用简化的GRADE方法对证据的整体确定性进行了评级（表6），适用于两个可以进行有意义的跨研究比较的结果指标：生活质量的生理成分和心理成分。在其他结果指标中（如自我效能、疾病知识、生化参数等），由于使用的测量工具过于异质，无法支持单一的汇总确定性评级，因此以叙述方式进行讨论（见讨论部分）。

**表6 按结果指标的简化GRADE评估**

| 结果指标 | 确定性（GRADE） | 依据 |
|---------|---------------|------|
| 生活质量的心理成分 | 低 | 偏倚风险在大多数研究中为"某些顾虑"/高；大多数研究中效应方向一致，但测量工具和人群异质（不一致性）；无正式定量汇总（不精确度无法估计） |
| 生活质量的生理成分 | 极低 | 频繁出现无统计学意义或不一致的结果（De Freitas, Greenwood, Pungchompoo无统计学意义；Tang, Stumm, Martínez Villaescusa有统计学意义）；偏倚风险多为"某些顾虑"/高；存在显著异质性 |

**注：** 此GRADE分类为定性/近似分类。由于未进行定量荟萃分析（见讨论部分），不精确度无法从汇总置信区间中正式估计，这作为一项局限性予以说明。

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## 营养教育和液体管理

De Freitas等人研究表明，针对血液透析患者的个性化饮食教育干预可使干预组患者在饮食建议90天后钠摄入量显著减少；而对照组直到干预后365天才出现这一变化。同样，教育组患者的包装调味品、加工肉类和方便面摄入量均下降，而标准护理组仅加工肉类摄入量和额外加盐使用量减少。Naseri-Salahshour等人也补充指出，此类干预即使以虚拟方式实施，也可使血清钾、钠、磷和镁的电解质水平显著下降，但钙水平除外。另一方面，Stumm等人的研究人群为高磷酸盐慢性肾脏病患者，他们观察到在护士提供教育指导后30天和60天，血清钙水平升高、肌酐水平下降，而磷水平在30天时下降、60天时升高（与之前测量相比）。此外，甲状旁腺激素显著升高，瘙痒症状显著减轻。其他实验室检查在整个研究过程中均未发生显著变化，正如Bakarman等人所报告的；不过，他们观察到在持续干预8周后，有动静脉瘘的HD患者血红蛋白水平有所升高。对照组中唯一的显著变化是总蛋白水平下降。

关于BMI，De Freitas等人及Martínez Villaescusa等人均指出，在整个研究过程中BMI未发生显著变化，因此两组患者仍为超重。虽然Martínez Villaescusa等人观察到其大量参与者存在主观整体评估（GSV）所测量的营养不良（营养不足）情况，但干预组在第二次访视时有改善，但差异无统计学意义。

关于生活质量（QoL），结果不一而非统一：Naseri-Salahshour等人、Stumm等人、Bakarman等人及Martínez Villaescusa等人报告有显著改善，而De Freitas等人发现生理成分（p = 0.295）和心理成分（p = 0.462）的组间变化均无统计学意义。

在De Freitas等人研究中，干预组和对照组在基线时生活质量评分均较低（低于或等于50分）。同样，Martínez Villaescusa等人强调，女性、属于对照组以及有一定程度的营养不良都会恶化生活质量（QoL）的生理和心理组分。关于体重，De Freitas等人专注于限钠饮食的研究发现，透析间期体重增加没有显著变化。
体力活动教育
Greenwood等人报告了一项数字健康干预对改善慢性肾脏病（CKD）患者体力活动的影响，结果显示，与对照组相比，患者参与度、社会功能、精力以及疲劳方面显著提高，同时肾病负担评分降低。此外，Tang等人和Havas等人采用了面对面且个性化的干预方式，结果显示参与者的体力活动和功能得到改善，尽管在Greenwood等人的研究中，体力活动的改善未达统计学显著性。
另一方面，Greenwood等人观察到组间在抑郁和焦虑量表、Chalder疲劳、估算肾小球滤过率（eGFR）、体重和血红蛋白水平方面存在非统计学显著的改善。
关于患者的生活质量，Tang等人显示12周的居家体育锻炼对生活质量（QoL）的生理（SF-12 PCS，p=0.045）和心理（SF-12 MCS，p=0.002）领域均产生积极影响。此外，Greenwood等人发现，他们的数字干预导致心理组分评分显著变化（+3.1 AU，p<0.0001），但生理组分（p=0.35）无显著变化；然而，在使用欧洲生活质量5维度5等级（EQ-5D-5L）工具时，他们并未获得相同结果。
自我效能、自我保健与情商教育
Havas等人、Pungchompoo等人、Ghadam等人及Shahnavazi等人的研究针对慢性肾病患者的自我管理能力、自我控制、自我保健及智力不同成分的主观自我效能进行改善和评估，开展了教育项目。
这些研究中对自我效能及相关参数的影响方向总体呈正向，但并非在每个测量领域中都一致显著（详见表5和表6中各领域层面及偏倚风险的详细信息）。Havas等人还补充强调了个性化干预的重要性，后续包括动机性访谈和电话随访。此外，他们发现水果和蔬菜摄入量、疾病相关知识以及与医护人员的沟通均有改善，而酒精摄入、血压、eGFR以及抑郁、焦虑和压力量表评分显著降低。
Havas等人、Pungchompoo等人、Shahnavazi等人及Ghadam等人报告，此类教育干预在提高此类慢性病患者的生活质量（QoL）方面是有效的。同时，Pungchompoo等人强调与对照组相比，心理健康评分（p<0.001）的差异尤为明显，这一模式——心理组分改善比生理组分改善更为一致——在本综述的多项研究中反复出现，下文将详细讨论；Havas等人同样发现，尽管心理组分（MCS）有小幅提升，但未达显著变化（p=0.43）。
疾病知识与认知
另一方面，Sarker等人不仅展示了一项认知宣传活动和移动健康技术使用后知识的提升，还显示接受干预的患者在血压、体重指数（BMI）、臀围和腰围、饮食盐度、血糖水平和血尿素氮方面均有显著正向变化，但在尿液盐度、上臂中围以及以EQ-5D-5L评估的生活质量（组内p=0.83；组间p=0.21；交互作用p=0.91——在任何分析中均无显著效果）方面未出现上述情况。尽管两组空腹血糖水平均显著下降且血尿素氮升高，但干预组的改善幅度更大且更有利。
讨论
在本次全面检索的开发之后，经过后续的结果分析和综合，发现教育干预——无论个体还是团体、面对面还是虚拟——通常与临床参数和生活质量的改善相关，但各研究间这一证据的确定性差异较大（详见偏倚风险和GRADE评估，图3和表6）。此外，观察发现慢性肾病患者的生活质量较低（评分低于或接近50分），因此有必要实施此类干预，不仅为改善其生存率，也为实现可接受的生活质量。
同样，Bakarman等人阐述了激励和支持患者的重要性，以及建立合适的专业人员-患者关系。Gerasimoula等人在一项针对286名血液透析慢性肾病患者的研究中获得了类似结果，显示心理组分评分与医疗团队支持之间存在显著相关性。
另一方面，多位作者建议，尽管护士在治疗依从性中发挥关键作用，但将所有卫生专业人员纳入多学科团队可以优化教育干预并最大化疗效。
对本综述中12项研究异质性的结构化分析揭示出三个主要变异来源。第一，研究设计包含9项随机对照试验、2项准实验研究和1项无对照组的单臂前后研究（Havas等人），这限制了将观察到的变化仅归因于干预本身的能力。第二，人群：研究在血液透析、持续性腹膜透析及非透析依赖性CKD患者中开展，这些群体的症状负担和基线生活质量差异显著。第三，结局测量：使用了六种不同的生活质量评估工具（SF-36、SF-12、KDQOL-SF、EQ-5D-5L、泰国健康状态评估9维度以及Ferrans & Powers生活质量指数），这些工具之间并不直接可互换。为避免不当的统计合并，研究按工具族分类进行分组，以比较效应方向和一致性（Havas、Sarker〔EQ-5D-5L单独列示〕、Bakarman、Naseri-Salahshour、Stumm、Martínez Villaescusa、Tang、Greenwood和Shahnavazi中基于SF-36/SF-12/KDQOL-SF的工具；Pungchompoo中的泰国9维度工具；Ghadam中的Ferrans & Powers指数）。
在分别测量生理和心理分组的各项研究中，反复出现的一个模式是：生活质量的心理组分改善更为一致，且往往改善幅度更大（Havas、Greenwood、Pungchompoo）。然而，这一模式并非普遍适用：Tang等人、Stumm等人及Martínez Villaescusa等人发现两个组分的改善均显著。这可能与干预类型和强度有关——这三项例外均结合了结构化的体力活动或营养组分与个性化的高强度实施，在Martínez Villaescusa等人的研究中还进行了混杂因素的多元校正——而非反映一种无法解释的不一致性。
若干发现未达统计学显著性，此处明确列出而非笼统归入整体正向叙述中。De Freitas等人在限钠饮食咨询干预后，发现生活质量（QoL）生理（p=0.295）和心理（p=0.462）组分间均无显著组间差异。Sarker等人使用EQ-5D-5L工具，在任何分析中均未发现显著效果（组内p=0.83；组间p=0.21；交互作用p=0.91），该结果与Greenwood等人一致，后者在同一研究中同时使用了KDQoL-SF和EQ-5D-5L，但仅在疾病特异性工具上获得显著结果，提示EQ-5D-5L通用工具在本人群中可能较肾病特异性工具对变化不敏感。Bakarman等人在SF-36疼痛领域报告了一个反直觉的结果，对照组评分显著优于干预组（p=0.03），该结果在原发表中未被讨论。
在观察干预的持续时间和效果时，发现干预越频繁、强度越高，对患者的影响越大。此外，关注疾病的所有方面以提高其有效性至关重要（饮食和液体控制、体力活动、CKD认知、自我认知等）。有必要开展新的更长期研究，采用多样化的方法以获得新证据，并在随后将其应用于临床实践。
另一方面，大多数作者报告健康教育对CKD患者具有积极影响，尽管——如上所述——这种影响并非在所有结局领域、评估工具或研究设计中均一致，应结合图3和表6中呈现的偏倚风险和GRADE评估进行解读。
在生活质量的改善评估中，使用KDQoL-SF等问卷获得的结果优于EQ-5D-5L，因此在评估教育干预在该方面的有效性时，选择适当的测量工具至关重要。这一点在Greenwood等人的研究中清晰可见，他们同时使用了两种工具，仅在KDQoL-SF问卷上获得显著结果。
我们也应认识到，如今以不同方式推广和实施健康教育的便捷程度，无论是面对面、移动应用、数字化还是通过项目，均十分有效。这些发现可以促进远程数字健康干预纳入临床实践，节省时间和成本。此外，提供个性化干预并在整个过程中激励患者同样至关重要。
另一方面，我们观察到大多数患者存在营养不良。此外，体重指数（BMI）显示存在超重和肥胖人群。已有证据表明，女性以及未接受定期健康教育是该疾病的负面因素。有证据表明，能够促进生活方式改变的健康干预可以改善健康相关生活质量并预防或延缓CKD。
此外，Havas等人发现基线自我效能较低的患者更倾向于选择更密集的教育干预项目，这表明他们意识到需要支持。
标准护理与针对此类患者的教育策略之间的差异也通过所选研究中的干预组和对照组的比较得以体现，我们可以分别比较两者的效果，显示教育组在大多数（但非全部）研究中评估的参数（血压、血清电解质水平、体力功能、抑郁和焦虑等）上有显著改善。
本次综述获得的结果可作为临床环境中促进适当决策制定的支持，改变当前实施的教育方式。这一应用不仅意味着患者生活质量将得到改善，还将对医疗成本产生直接影响，显著降低其费用，正如De La Guardia Gutiérrez等人所述。
教育干预改善慢性病自我管理结果的一般性发现（包括CKD）在既往关于自我保健和患者教育项目的系统综述中已得到充分确立。本次综述并未推翻该发现。其附加价值在于：（a）专门分离了生活质量（QoL），将其与疾病相关知识、治疗依从性等相关但不同的构念明确区分开，而在本次综述的筛选过程中这些构念曾被混同于同一证据库中（详见STAR方法）；（b）在个体研究层面应用了正式的偏倚风险评估（Cochrane RoB2/ROBINS-I），这在先前关于此特定主题的叙述性综述中大多缺失；（c）识别并讨论了生活质量心理组分与生理组分之间差异化的改善模式，这在既往CKD教育综述中通常未被明确讨论。因此，本次综述提供了比该领域先前研究更具方法论透明度的综合（尽管更审慎）。
综合来看，本综述纳入的12项研究指向一致方向，尤其是在生活质量的心理组分方面。然而，这一证据体受到设计、人群和结局测量方面显著异质性的限制，且以"存在一些顾虑"至"高风险"偏倚的研究为主，总体对应低至非常低的证据确定性。因此，这些结果应被解释为提示性而非结论性。
另一方面，已有研究显示，大部分患者存在超重和营养不良，以及对所患疾病认知不足且生活质量低下，这些都影响其身心健康。

教育干预不仅能够增加患者对疾病的知识和理解，还能改善其生活质量（QoL），因为让他们参与治疗可以提高其依从性。在大多数（尽管并非全部）纳入的研究中，观察到接受教育干预的患者与未接受干预的患者相比，生活质量显著提高，这支持了——在上述关于证据确定性的保留意见的前提下——其在临床实践中的潜在相关性。总而言之，个性化教育干预似乎是慢性肾脏病（CKD）患者护理的一个重要组成部分。鉴于本综述中发现的方法学局限性，在做出明确的临床实践推荐之前，仍需要进一步高质量、前瞻性注册的试验，这些试验应采用一致且经过验证的生活质量测量工具，并进行充分的风险偏倚控制。

研究局限性

本综述存在若干局限性，例如与所使用的数据库相关的局限性，因为在其他数据库中发表的相关研究可能未被纳入。此外，部分所选文章采用的小样本量以及研究过程中的脱落现象。另一方面，部分研究的持续时间过短。此外，并非所有研究都使用相同的工具来测量不同参数。值得一提的是，部分研究未采用随机化分组，样本通过便利性的概率抽样获得，根据接受透析治疗的日期分组，即一组为周一、周三、周五，另一组为周二、周四、周六，因此两组之间可能存在偏倚，尽管它们呈现出同质性结果。另一方面，在一些研究中，干预在透析室进行，因此两组之间可能存在知识交流，从而限制了教育干预后所得结果的有效性。

本综述的其他局限性如下。本综述在实施前未进行前瞻性注册（如PROSPERO或其他公共注册机构）；这被承认为一项无法回溯修正的真实局限性，该团队未来将进行前瞻性注册作为标准做法。在PubMed和Virtual Health Library中将合格记录限制为"免费全文"可能引入了选择偏倚，排除了相关的仅订阅制研究；该限制连同仅纳入英语和西班牙语出版物（为了使综述团队能够直接提取和批判性地评价原始文本，最小化翻译误差），不能排除作为遗漏证据的来源。由于上述工具、人群和干预类型的异质性，未进行正式的定量荟萃分析；因此，无法制作漏斗图或其他正式的发表偏倚评估，尽管最终样本中统计显著且具有阳性发现的研究占主导地位，提出了发表偏倚的可能性，这在此被承认为一个定性层面的担忧。最后，如图3和表6所示，大多数纳入研究存在"一些担忧"至"高"的风险偏倚，使用简化的GRADE方法评估后，生活质量的身体和精神两个组件的总体证据确定性均被判定为低至极低，在解读本综述结论时应考虑这一点。

资源可用性

主要联系人

更多信息和请求应提交给主要联系人Teresa Vicente García（[e-mail]），并将由其负责处理。

材料可用性

本系统综述未生成新的独特试剂、材料或生物样本。

数据与代码可用性

- 为本系统综述提取和评价的数据（研究特征和结果、风险偏倚评估和GRADE确定性评级）已存入Zenodo，可通过以下方式公开获取：Zenodo：https://doi.org/10.5281/zenodo.22026690（CC-BY 4.0）。该记录也列于关键资源表中。发表的文章还将存入GREDOS，即萨拉曼卡大学的机构存储库。

- 本研究不报告原始代码。

- 重新分析本研究所报告数据所需的任何附加信息均可向主要联系人索取。

致谢

本工作未获得任何公共、商业或非营利部门的专项资金资助。

作者贡献

概念设计，C.V.-G.和M.L.S.-T.；方法论，C.V.-G.、M.L.S.-T.和T.V.G.；调查研究，C.V.-G.、M.L.S.-T.、N.S.A.和J.G.S.；验证，R.A.D.；正式分析，C.V.-G.和M.L.S.-T.；初稿撰写，C.V.-G.、M.L.S.-T.、J.I.R.R.和R.A.D.；修订和编辑，T.V.G.、J.I.R.R.、B.B.G.和E.C.G.；监督指导，T.V.G.和M.L.S.-T.。

利益声明

作者声明不存在利益冲突。

生成式AI和AI辅助技术在写作过程中的使用声明

在准备本工作期间，作者使用了Claude（Anthropic）来协助稿件重组、格式调整以及符合期刊最终文件要求的合规检查。使用该工具后，作者根据需要审查和编辑了内容，并对出版物内容承担全部责任。

方法

关键资源表

| 试剂或资源 | 来源 | 标识符 |
|---|---|---|
| 已存档数据：发表的文章（健康教育对慢性肾脏病患者生活质量的影响），包含研究的提取和合成数据 | 本文 | GREDOS（萨拉曼卡大学机构存储库）；DOI/句柄将在发表时存档后分配 |
| 提取和评价的数据（表5：合成；图3：偏倚风险；表6：GRADE） | 本文 | Zenodo：https://doi.org/10.5281/zenodo.22026690（CC-BY 4.0） |
| 软件和算法：Mendeley文献管理器（文献管理和去重） | Elsevier | https://www.mendeley.com |

实验模型和受试者细节

本研究是一项系统综述，综合了先前已发表的同行评审文献。作者未直接招募、接触或收集人体参与者的数据；因此，开展本综述无需独立的伦理审批。本文所述的人类受试者为纳入生活质量合成的12项原始研究中注册的慢性肾脏病患者，其招募、人口特征和伦理审批情况在各原始出版物中分别报告。

性别作为结果修饰变量在12项纳入研究中有1项报告：Martínez Villaescusa等人发现，女性性别与较差的身体和精神成分生活质量评分独立相关，同时与对照组分配和更严重的营养不良程度有关（见讨论）。其余11项纳入研究未报告性别分层的生活质量结果分析；因此，性别或性别在此人群中如何修饰健康教育对生活质量的影响，无法从当前证据基础中确定，这被承认是所综合的原始文献的一项局限性。

方法细节

研究设计

本研究开展了一项系统综述，旨在评估已发表的科学文献中健康教育对改善慢性肾脏病患者生活质量的影响。遵循了PRISMA声明关于正确实施系统综述的指南。下文将详细介绍其各阶段的编制过程。

检索策略与研究选择

为了开展系统文献综述，需要根据所提出的主题使用PICO结构（表2）构建问题，以定义其组成部分并在信息检索和后续研究选择中获得最佳结果：

对18岁及以上的慢性肾脏病（CKD）患者使用健康教育（I）是否能提高其生活质量（QoL）？

首先进行初步检索，随后进行系统检索。查阅的数据库包括PubMed、Virtual Health Library（VHL）和EBSCOhost。其他数据库如Dialnet或Cuiden被排除，因为它们不允许应用进行本综述所认为必要的所有筛选器。此外，还使用Google Scholar搜索引擎对某些文章进行了手动检索。

为实施检索策略，将PICO问题中提取的关键词翻译为描述符。对于西班牙语术语使用卫生科学描述符（DeCS），对于英语术语使用医学主题词（MeSH），如表3所示。此外，使用布尔运算符"AND"来组合检索词，从而根据不同的数据库创建不同的检索路径（表4）。

检索时间为2024年1月至4月。

研究选择和数据提取由两名审阅者独立进行，分歧通过与第三名审阅者讨论解决。

纳入与排除标准

选定的纳入标准为：

- 发表不超过10年的文章，即2014年至2024年间发表的文章。
- 18岁及以上的患者。
- 全文可用。
- 英语或西班牙语撰写的文章。
- 与本综述目标相关且适用。

另一方面，应用排除标准以剔除与本综述不相关的文章：

- 发表超过10年的文章，即2014年之前发表的文章。
- 18岁以下的患者。
- 不完整文本。
- 非英语或西班牙语撰写的文章。
- 未专注于本综述目标的文章。
- 未完成的文章。
- 综述性文章。

除经过验证的生活质量测量工具以外的结果指标（例如，疾病相关知识或治疗依从性量表）被认为未聚焦于本综述的目标，因此被排除（见PRISMA流程图，图1）。

研究选择（PRISMA流程）

文章选择过程分几个阶段进行。第一阶段，通过查阅数据库（PubMed、BVS、EBSCOhost）的不同检索式共获得935篇文章，加上通过Google Scholar手动检索识别的5篇额外文章，共940条记录进行筛选。第二阶段，应用必要筛选器，排除了776篇文章。第三阶段，对剩余文章进行标题和摘要阅读，排除了109篇。第四阶段，排除了7篇重复文章，得到48篇全文评估的文章。在最后一阶段，对这48篇文章应用纳入/排除标准，排除了36篇未聚焦于本综述目标的文章（2篇未完成研究、4篇综述、2篇未专门研究18岁以上人群的研究，以及28篇未聚焦于本综述目标的文章——包括评估疾病相关知识或治疗依从性而非经过验证的生活质量测量工具的研究），最终选择12项研究用于生活质量合成（图1）。

偏倚风险与证据确定性评估

12项纳入研究的方法学质量由两名审阅者独立评估，分歧由第三名审阅者解决，随机试验使用Cochrane RoB2工具，非随机设计使用ROBINS-I工具（图3）。随后使用简化的GRADE方法对每个结果域的总体证据确定性进行评级（表6）。

量化与统计分析

本系统综述不涉及原始定量数据分析或合并统计检验。方法学质量使用Cochrane RoB2和ROBINS-I偏倚风险工具进行量化，证据主体的总体确定性使用简化的GRADE方法在四个结果域中进行量化，如图3和表6所述。

附加资源

本系统综述在实施前未进行前瞻性注册（如PROSPERO）；这在本综述局限性部分已承认为一项局限性。

补充信息（1）PDF（225.66 KB）文件S1：表S1