《International Journal of General Medicine》：Association of the Remnant Cholesterol Inflammatory Index with Acute Kidney Injury After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Retrospective Observational Study
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背景：对比剂诱导的急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）仍然是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后一种临床上重要的并发症，尤其是在S
背景：对比剂诱导的急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）仍然是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后一种临床上重要的并发症，尤其是在ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中。残余胆固醇炎症指数（remnant cholesterol inflammatory index，RCII）整合了残余胆固醇（remnant cholesterol，RC）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP），可能同时反映残余脂质负荷和系统性炎症激活。本研究旨在评估RCII与接受PCI的STEMI患者发生CI-AKI之间的关联。
方法：这项单中心回顾性观察研究纳入了2023年5月至2026年5月期间连续收治的771例行直接PCI的STEMI患者。主要结局为住院期间发生的CI-AKI。研究人员进行了多变量逻辑回归分析、限制性立方样条（restricted cubic spline，RCS）分析、受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）分析、综合判别改善指数（integrated discrimination improvement，IDI）和连续净重分类改善指数（continuous net reclassification improvement，NRI）分析。
结果：共有85例患者（11.0%）发生CI-AKI。高RCII组患者的CI-AKI发生率显著高于低RCII组（15.32% vs 6.74%，P<0.001）。在多变量逻辑回归分析中，调整相关协变量后，RCII仍与CI-AKI独立相关（调整后的比值比=1.026，95%置信区间：1.007–1.045，P=0.007）。RCS分析显示RCII与CI-AKI之间存在显著的非线性剂量-反应关系。将RCII添加到基线临床模型中，导致IDI（0.027，P=0.015）和连续NRI（0.283，P=0.007）显著改善，而AUC的增加幅度较小且无统计学显著性。
结论：在行直接PCI的STEMI患者中，升高的RCII与CI-AKI风险增加独立相关。RCII可能作为一种简便易得的生物标志物，有助于风险分层。
一、研究背景与目的
对比剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后一种常见且重要的并发症，尤其在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中。尽管直接PCI提高了早期再灌注成功率，但STEMI患者常伴有血流动力学不稳定、急性炎症激活、肾脏灌注不足、氧化应激增强以及较大体积对比剂暴露等因素，共同增加了CI-AKI的风险。既往研究表明，CI-AKI与短期和长期不良预后密切相关。由于目前对CI-AKI的管理策略主要侧重于预防，因此早期识别高风险患者具有重要的临床意义。
近年来，残余胆固醇（RC）受到越来越多的关注。与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不同，RC不仅具有促动脉粥样硬化作用，还与内皮功能障碍、炎症、氧化应激和微血管损伤密切相关。在接受PCI的STEMI患者中，RC升高可能反映更大的残余脂质风险和更活跃的炎症性动脉粥样硬化环境。另一方面，C反应蛋白（CRP）作为经典的急性期炎症蛋白，反映了系统性炎症激活的程度。因此，将RC和CRP结合构建残余胆固醇炎症指数（RCII），理论上可以同时捕捉残余脂质负荷和炎症负荷。已有研究探索了RCII在心血管和代谢风险分层中的潜在价值，但其与STEMI患者直接PCI后CI-AKI的关联尚不清楚，且RCII是否能提供超出其单个组分（RC和CRP）的额外信息也尚未明确。本研究旨在探讨RCII与STEMI患者直接PCI后CI-AKI的关联，并进一步比较其与单独使用RC和CRP相比的增量价值。
二、研究方法概述
这是一项单中心回顾性观察研究，纳入2023年5月至2026年5月期间于连云港市第一人民医院连续收治的771例确诊STEMI并接受直接PCI的患者。研究人员通过电子病历系统收集基线临床数据，包括人口学特征、合并症、实验室参数等。RC通过公式计算：总胆固醇 - 高密度脂蛋白胆固醇 - 低密度脂蛋白胆固醇，单位mmol/L。RCII则通过公式计算：RC (mmol/L) × CRP (mg/L)。主要结局定义为住院期间发生的CI-AKI，即对比剂暴露后48-72小时内血清肌酐较基线升高≥0.3 mg/dL或≥50%。统计方法包括多变量逻辑回归分析、限制性立方样条（RCS）分析、受试者工作特征（ROC）曲线分析、综合判别改善指数（IDI）和连续净重分类改善指数（NRI）。
三、研究结果
1. 基线特征
共纳入771例STEMI患者，其中85例（11.0%）发生CI-AKI。根据RCII中位数将患者分为低RCII组和高RCII组。与低RCII组相比，高RCII组患者糖尿病患病率更高，左心室射血分数（LVEF）更低，心率更快，体重指数（BMI）更高。实验室检查方面，高RCII组的CRP、高敏肌钙蛋白I（hs-TnI）、N末端前脑钠肽（NT-proBNP）、空腹血糖、RC、总胆固醇、甘油三酯和LDL-C水平更高，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平更低。高RCII组的CI-AKI发生率显著高于低RCII组（15.32% vs 6.74%，P<0.001）。
2. 单变量和多变量逻辑回归分析
单变量逻辑回归显示，糖尿病、主动脉内球囊反搏（IABP）使用、Killip分级>1、LVEF、估算肾小球滤过率（eGFR）、CRP、hs-TnI、NT-proBNP、空腹血糖、RCII、RC和总胆固醇与CI-AKI的发生显著相关。多变量逻辑回归模型调整了糖尿病、Killip分级>1、IABP使用、LVEF、年龄、eGFR、hs-TnI、NT-proBNP和空腹血糖后，RCII仍与CI-AKI独立相关（调整后OR=1.026，95% CI: 1.007–1.045，P=0.007）。此外，Killip分级>1、LVEF、eGFR和NT-proBNP也是CI-AKI的独立相关因素。敏感性分析进一步证实了这一关联的稳健性。Bootstrap内部验证显示模型的表观AUC为0.796，乐观校正后AUC为0.769，表明模型稳定性可接受。
3. 限制性立方样条（RCS）分析
未调整模型中，RCII与CI-AKI风险存在显著整体关联（总体P<0.001），非线性关联也具有统计学显著性（非线性P=0.002）。进一步调整协变量后，RCII与CI-AKI的整体关联（总体P=0.001）和非线性关联（非线性P=0.014）仍然显著。总体上，随着RCII水平升高，CI-AKI风险增加。
4. ROC分析与增量预测价值
基于多变量回归分析，构建了一个包含LVEF、Killip分级>1、eGFR和NT-proBNP的基线模型（模型1）。ROC分析显示模型1的AUC为0.726。分别加入CRP（模型2）、RC（模型3）和RCII（模型4）后，各扩展模型的AUC分别为0.726、0.736和0.733，均未显示出比基线模型有统计学显著性的改善（DeLong检验，所有P>0.05）。然而，IDI和NRI分析显示，与模型1相比，加入CRP显著改善了NRI（0.215，P=0.041），但IDI改善不显著（P=0.088）。加入RC显著改善了NRI（0.316，P=0.006）和IDI（0.009，P=0.009）。加入RCII同样显著改善了NRI（0.283，P=0.007）和IDI（0.027，P=0.015）。值得注意的是，RCII在三个扩展模型中显示了最大的IDI改善。探索性决策曲线分析表明，在大约3%至43%的阈值概率范围内，临床模型加上RCII比单独的临床模型和“全治疗”策略具有更高的净获益。
四、讨论与结论
本研究发现，RCII与STEMI患者PCI后CI-AKI显著相关，并在调整混杂因素后保持独立关联。RCS分析揭示了二者间的非线性剂量-反应关系。IDI和NRI结果表明，RCII可能在传统临床变量基础上进一步改善风险区分和重分类。研究讨论了可能的生物学机制：炎症是CI-AKI的重要病理基础，STEMI急性期的心肌坏死可触发炎症级联反应，而CRP升高可通过补体激活、内皮功能障碍等途径加剧组织损伤；RC升高与内皮炎症、氧化应激和微血管功能障碍相关，可能增加肾脏对缺血、炎症和对比剂损伤的易感性。然而，这些机制解释仅为假设生成，不能作为直接因果关系的证据。由于RCII源自RC和CRP，研究进一步比较了其相对于各组分的增量价值。虽然加入RC或RCII未能显著提高AUC，但它们显著改善了重分类指标，其中RCII的IDI改善最大。这表明RCII的增量价值主要体现在改善风险重分类和分离，而非整体模型判别能力的实质性提升。因此，RCII应被视为一种简单的辅助生物标志物，用于补充常规临床风险评估，而非独立的预测工具。
研究结论：在行直接PCI的STEMI患者中，升高的RCII与CI-AKI风险增加独立相关，并观察到显著的非线性关系。然而，这一观察性关联不能确立因果关系，且PCI后的急性肾损伤不一定完全归因于对比剂暴露。RCII的增量预测价值较为有限，主要体现在改善风险重分类而非整体判别能力的显著提升。此外，在解读RCII时应考虑CRP与血脂测量时间上的不一致。在确立其临床效用之前，需要进行外部验证和前瞻性研究。
