持续性疼痛型颞下颌关节紊乱病患者多学科评估后五年随访结局研究

《Journal of Pain Research》：Five-Year Follow-Up of Patients with Persistent Painful Temporomandibular Disorder After Multidisciplinary Assessment

　　

摘要 引言：疼痛型颞下颌关节紊乱病（painful temporomandibular disorders, pTMD）是颞下颌关节紊乱病（TMD）的一个亚型，特指具有持续性疼痛症状的病例，常伴有显著的功能和心理社会影响。 目的：探讨持续性pTMD患者在接受多学科检查五年后的结局。 患者与方法：本研究为一项针对74例pTMD患者的五年随访研究。基线数据可供72例患者使用。随访时，邀请68例患者参与，但仅32例应答。向患者发送了与基线问卷相同的问卷，调查疼痛持续时间和疼痛强度（总体疼痛强度问卷[GPI]）、下颌功能（下颌功能指数问卷[MFIQ]、两问题应对策略问卷[CSQ]）、一般健康状况、心理社会因素及既往治疗情况。随访内容还包括患者接受全科医生（GMP）随访的程度及其TMD症状是否发生变化。 结果：74例患者中32例应答。疼痛强度和疼痛相关痛苦显著改善，但下颌功能和下颌运动受限保持不变。全科医生随访的评价较差。 结论：应答五年随访的患者报告疼痛强度和疼痛相关痛苦较基线时减轻，而下颌运动受限未见改变。在本样本中，症状持续时间单独与未来疼痛严重程度和痛苦无明确关联。多学科评估后生活质量的变化似乎在不同生活领域间存在差异。鉴于随访应答率较低，研究结果应谨慎解读，可能无法代表整个原始队列。 关键词：灾难化思维（catastrophizing）；多学科（multidisciplinary）；口颌面疼痛（orofacial pain）；持续性pTMD（persistent pTMD）；心理社会因素（psychosocial factors）；下颌功能（mandibular function）

论文解读：持续性疼痛型颞下颌关节紊乱病患者多学科评估后五年随访结局研究

一、研究背景与目的

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder, TMD）是涵盖颞下颌关节（temporomandibular joint, TMJ）及调控下颌开闭功能的肌肉疼痛与功能障碍的统称。美国前瞻性评估与风险评估研究（OPPERA）显示，与健康个体相比，TMD患者中躯体觉知、灾难化思维、疼痛和压力等心理社会因素的患病率更高。依据慢性疼痛的生物心理社会模型，疼痛型TMD（painful TMD, pTMD）被认为对疼痛、功能及心理社会结局具有多维度影响。

挪威卑尔根豪克兰大学医院（Haukeland University Hospital, HUH）的国家口颌面疼痛单元（National Unit for Orofacial Pain, NUOP）成立于2017年，其前身是2013年由挪威卫生总局委托启动的跨学科国家TMD项目。NUOP在三级医疗环境中，采用生物心理社会框架，由牙科和医学专科医师对持续性口颌面疼痛患者进行评估。2016年的一项关键研究对60例持续性pTMD患者进行了跨学科评估，后续研究扩展了这些发现，包括一项三年随访研究，表明基线时的高疼痛强度是长期症状的重要风险因素。

然而，尽管已有上述贡献，文献中关于三年以上结局的证据仍然有限。鉴于pTMD的慢性和波动性特征，更长的随访期可能为早期变化是否随时间持续、改善或恶化提供额外见解。本研究是对两个接受跨学科检查的pTMD患者队列之一的五年随访，结果与先前对另一队列（2013–2015年期间接受多学科评估）的三年随访研究进行比较。由于两个队列的基线数据均在同一临床环境中采用相同方案收集，尽管随访时长不同，仍可进行有意义的跨随访期比较。选择五年随访是为了将观察期延长至此前报道的三年结局之后，同时在同一临床队列中保持方法学可比性，并降低较长随访期间参与者流失的风险。

主要目的是评估五年随访时pTMD体征和症状的变化。其他目标包括评估患者的身体功能、心理健康和社会生活，以及患者对多学科团队推荐随访治疗的评价。最终目标是识别持续性疼痛型TMD的可能风险因素。

二、研究设计与方法

本研究是对2015–2018年间在挪威卑尔根HUH参加国家TMD项目的74例pTMD患者进行的纵向五年随访研究。初始60例患者被选为主要研究队列接受跨学科评估，但由于患者需求量大，挪威卫生总局决定扩大项目，额外纳入74例TMD患者，本研究即针对这一额外队列。此前由首批60例患者组成的三年随访研究结果被用于与本组进行比较。

伦理批准由区域伦理审查东南委员会（2015/930）获得初始评估许可，本研究（2020/8685）亦获批准，符合《赫尔辛基宣言》（1964年）。所有入组患者均签署书面知情同意书。

研究人群包括74例pTMD患者。2例患者退出，72例完成基线问卷。基线与随访之间，3例患者死亡，1例移居国外。因此，68例pTMD患者收到随访邀请，其中32例选择参与。纳入标准为基线时年满18岁且患有pTMD。排除标准为非TMD相关的口颌面疼痛、药物依赖、精神科诊断和未解决的经济残疾索赔。患者连续纳入。患者由团队根据挪威卫生总局2016年发布的TMD指南测试版进行诊断，该指南与TMD诊断标准（Diagnostic Criteria for TMD, DC/TMD）中包含的诊断相当。

基线评估由HUH多学科团队于2015–2018年间完成。临床检查前，患者需完成一份涵盖一般健康、疾病史和用药、疼痛和其他症状、心理社会因素、身体功能、症状及不良事件（如面部创伤）的综合问卷。疼痛强度采用总体疼痛强度问卷（General Pain Intensity questionnaire, GPI）测量，患者以0–10分作答，0为无痛，10为患者能想象的最剧烈疼痛。采用两问题应对策略问卷（Coping Strategies Questionnaire, CSQ），每题评分范围0–6，测量患者对慢性疼痛的应对和疼痛灾难化思维。下颌功能采用下颌功能问卷（Mandibular Functional Index Questionnaire, MFIQ）报告，条目评分0–4，0代表“无困难”，4代表“无帮助则不可能完成”。

患者由六名专科医师组成的跨学科团队进行彻底检查，团队成员包括口腔颌面外科医师、来自口腔颌面科的口颌面疼痛牙科专科医师，以及来自疼痛门诊的疼痛医师、物理治疗师和临床心理学家，均具有十年以上疼痛医学经验。团队还包括两名放射科医师（一名医学放射科医师和一名牙科放射科医师），每两周进行一次会诊。必要时咨询神经科医师和正畸科医师。在最终会诊中，向患者呈现评估结果并解释其疼痛原因，随后提供咨询，包括与患者及其家属讨论的治疗建议。拟议治疗计划报告给其全科医生（general medical practitioner, GMP），并要求进行随访。

基线后约五年，通过电话联系患者询问是否愿意参与随访研究。同意者通过电子邮件收到综合问卷。问卷与基线问卷类似，另增加关于其对GMP随访满意度及TMD症状进展的问题，采用五点评分（从明显改善到明显恶化），一般健康以0–100分评分（0为“您能想象的最差健康”，100为“您能想象的最佳健康”）。随访研究还包括关于所接受的TMD治疗及治疗结局的问题。“TMD症状”指患者对评估后TMD症状发展的体验，包括与咀嚼肌和/或颌关节及周围结构相关的功能障碍和疼痛。并非所有参与者都完成了问卷的每一部分，导致部分数据缺失。因此，不同表格和分析的样本量因各变量的可用应答而异。

统计分析采用IBM SPSS Statistics 28版。首次评估数据作为与随访值比较的基线值。连续变量计算均值、中位数、范围和标准差。有序变量（如TMD相关领域：经济、身体健康、心理健康、咀嚼/进食和社会生活）进行相关性分析（Spearman相关）。GPI、CSQ和MFIQ评分在基线与随访之间的比较采用Wilcoxon配对符号秩检验。

三、研究结果

基线登记：72例完成基线问卷的患者中，32例（44.4%）应答五年随访问题。流失分析显示，应答者显著年长于非应答者（平均年龄51岁对42岁）。

职业状况：五年随访时，大多数患者已退休（41.9%），其次为残疾无法工作（16.1%）。第三常见的就业状况为领取工作评估津贴（12.9%）。3例（9.6%）报告全职工作，3例（9.6%）从事超过50%的兼职工作，2例从事低于50%的兼职工作（6.4%）。1例患者处于休假状态（3.2%）。

TMD症状：6例（18.8%）患者TMD症状无变化，改善和恶化各12例，分别占37.5%。

经济、身体健康、心理健康、咀嚼/进食和社会生活：分析显示，跨学科评估五年后，自我报告结局领域之间存在多项显著关联。身体健康与社会生活之间的相关性最强（p = 0.000）。社会生活与经济（p = 0.001）、社会生活与心理健康（p = 0.002）、身体健康与咀嚼/进食功能（p = 0.001）之间也发现正相关。

疼痛强度与疼痛痛苦：最大疼痛强度（p = 0.004）和最高疼痛痛苦水平（p = 0.003）从基线到五年随访显著下降。最小疼痛强度（p = 0.9）和患者愿意接受生活的最高疼痛强度选项（p = 0.223）从基线到五年随访无统计学差异。

功能与心理社会相关问卷：MFIQ（p = 0.615）或CSQ评分（p = 0.367）在五年随访时与基线水平相比无差异。

对GMP随访治疗建议的满意度：仅4例（12.5%）患者对五年随访研究中GMP的随访满意，6例（18.8%）不满意，10例（31.3%）不知道。12例（37.5%）报告其GMP完全未进行随访。

TMD相关治疗及结局：所有类型治疗中，除抗抑郁药物外，至少有一例患者报告TMD症状出现积极效果。共有23例患者在五年随访组中报告至少一种治疗产生积极效果。

亚组分析：将患者分为三组：报告五年随访时TMD症状改善者、无变化者和恶化者。各组基线变量之间未发现显著差异。

四、讨论与结论

本研究是对高度选择性持续性pTMD患者队列的五年随访，调查时平均疼痛持续时间为11年。报告TMD症状改善的患者也报告最大疼痛和疼痛相关痛苦减轻，这一趋势与先前三年随访研究一致。研究发现症状缓解与疼痛强度和痛苦水平均相关。既往纵向研究表明，较高疼痛强度与TMD较差预后相关，另一研究发现更大疼痛相关痛苦与更多长期症状和较差预后相关，同时症状改善与疼痛减轻相关。

值得注意的是，一些未报告症状变化的患者在五年随访时仍经历痛苦减轻，可能反映应对策略改善、接受度提高或压力和生活方式因素减少。这些发现与考虑身体和情感因素的个体化方法的重要性一致。最大疼痛强度和疼痛痛苦可能是评估TMD相关疼痛的两个关键因素，共同反映疼痛体验的不同方面。

在自我报告的健康相关和社会经济变量中，经济和身体健康的平均得分最低，反映这些领域有恶化趋势。心理健康略有改善，而咀嚼功能和社会生活被认为基本不变但略有恶化倾向。由于五年随访时间较长，这些发现很可能受到与TMD无关的因素影响，如一般健康状况变化、生活方式改变或衰老，这些因素未纳入研究。

TMD评估后的改善往往跨领域并行发生。身体健康与社会生活之间、社会生活与心理健康之间、社会生活与经济之间、身体健康与咀嚼/进食功能之间存在强且显著的关联，表明跨学科管理pTMD后的长期改善可能发生在生物心理社会多个领域，而非孤立发生。

CSQ测量的灾难化思维从基线7.0略增至五年随访7.6，但无统计学显著性。然而，随时间持续较高的灾难化水平具有临床相关性。与此相反，三年随访的先前发现显示灾难化评分降低，提示该亚组可能存在重要差异。五年内缺乏显著变化可能部分由小样本量和低应答率解释，后者增加了选择偏倚风险。可能持续报告高灾难化水平的患者更可能应答，从而影响结果。既往研究表明，接受较高疼痛水平的个体可能应对更好，部分原因是压力减少和灾难化思维减少，导致症状改善更多。因此，将应对策略纳入治疗可能有益。管理灾难化思维等心理社会因素对慢性面部和颌部疼痛的最佳结局至关重要。持续升高的灾难化评分表明，对长期pTMD患者进行长期监测和心理支持可能具有相关性。

结果还揭示了初级卫生保健系统无法实施多学科团队治疗建议的问题，患者对GMP随访的满意度较低。

方法学上需注意，五年随访中使用的“身体健康”和“心理健康”术语与三年随访中较宽泛的“一般健康”术语存在区别。与三年随访不同，五年随访未直接询问患者评估后一般健康的发展情况，而是询问TMD相关症状在评估后对其身体和心理健康的影响程度。因此，这两个随访期的测量指标不能直接比较。

五年随访存在若干限制：小样本量、低应答率（44%）和对自我报告数据的依赖限制了结果解读，尤其是相关性和亚组分析方面。研究未进行临床复查，应答者较年长可能引入选择偏倚，但女性比例较高可能问题较小，因为TMD在女性中更常见且患病风险更高。基线与随访之间的长时期可能引入偏倚，如一般健康变化、自然症状变异或其他治疗影响，使将健康状况变化直接归因于研究中考虑的干预变得困难。

约五分之二的患者在五年随访中报告TMD症状总体改善。这可能与随访和治疗由可能缺乏TMD专业知识的GMP负责有关，或治疗未持续足够长时间以产生持久效果。这进一步支持多学科评估和推荐专科医师治疗的作用。

结论：在本样本中，多学科评估五年后最大疼痛强度和疼痛相关痛苦减轻，下颌运动受限未改变。症状持续时间单独与未来疼痛严重程度和痛苦无明确关联。生活质量变化可能在不同生活领域间存在差异。身体健康、心理健康、社会生活、经济和咀嚼/进食功能之间的显著关联表明，pTMD的长期结局可能反映生物心理社会领域之间的相互作用，应在持续性疼痛型TMD的长期管理中加以考虑。研究未能识别发展为持续性pTMD的风险因素，但研究存在显著方法学弱点，如低应答率、小样本量及无对照组，结果应谨慎解读。未来研究可能受益于进一步探索最大疼痛强度和痛苦作为治疗效果的关键指标，并纳入对照组，尤其是在随访研究中。