《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Oral Health Conditions, Functional Dependence, and Oral Health-Related Quality of Life in Institutionalized and Non-Institutionalized Older Adults
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全球人口老龄化要求医疗卫生策略满足老年人的需求。本横断面研究比较了机构养老与非机构养老老年人的口腔健康状况和功能依赖，并探讨了与口腔健康相关生活质量（Oral Health-Related Quality of Life, OHRQoL）相关的因素，该生活质量
全球人口老龄化要求医疗卫生策略满足老年人的需求。本横断面研究比较了机构养老与非机构养老老年人的口腔健康状况和功能依赖，并探讨了与口腔健康相关生活质量（Oral Health-Related Quality of Life, OHRQoL）相关的因素，该生活质量采用老年口腔健康评估指数（Geriatric Oral Health Assessment Index, GOHAI）进行测量。样本包括巴西阿拉拉夸拉（Araraquara）的113名老年人（52名机构养老，61名非机构养老）。纳入标准要求认知功能保留且巴氏指数（Barthel Index）评分为40–100；排除存在严重功能依赖、需姑息治疗、重大沟通障碍或认知损害无法完成访谈的个体。数据包括社会人口学特征、巴氏指数、GOHAI、冠部龋病经历（DMFT）、龋坏和充填根面（Decayed and Filled Root Surfaces, DFS）、牙齿数量及修复体需求。机构养老参与者中位年龄更高（81.0岁 vs. 76.0岁；p = 0.005），功能能力更低（95.0 vs. 100.0；p < 0.001），现存牙齿更少（1.5颗 vs. 18.0颗；p = 0.003），缺失牙齿更多（30.5颗 vs. 14.0颗；p = 0.003），DMFT更高（32.0 vs. 26.0；p = 0.019），上颌修复体需求更大（34.6% vs. 14.8%；p = 0.008）。两组间GOHAI无显著差异。在调整年龄、功能能力、照护环境、DMFT和修复体需求的探索性多元线性回归模型中，较高的DFS与较低的GOHAI相关（β = ?0.735；95% CI：?1.135至?0.335；p < 0.001）。在符合纳入标准、认知功能保留且无严重功能依赖的机构养老老年人中，临床和功能指标较非机构养老参与者更差，而主观感知的OHRQoL在两组间相似。这些发现不应推广至不符合纳入标准的更脆弱的长期照护居民。调整后的DFS关联应视为探索性结果，需在更大规模的纵向研究中加以证实。
论文解读
一、研究背景与目的
全球人口老龄化对医疗卫生系统构成重大挑战，要求公共卫生政策和照护策略作出适应性调整。巴西正经历快速的人口结构转型，老年人照护需求日益增长。巴西《老年人 Statute》和国家老年人健康政策为老年人综合照护提供了重要框架，但不同生活与照护情境下老年人的经历和照护需求可能存在差异，尤其是长期照护机构（Long-Term Care Institutions, LTCIs）与社区环境中的老年人之间。
口腔健康是老年人整体健康、福祉和生活质量的重要组成部分，口腔疾病可影响咀嚼、言语和吞咽等基本功能。尽管巴西口腔保健政策有所推进，老年人仍承受着高负担的无牙颌、龋病、牙周病和修复体需求。机构养老老年人可能因功能受限、对照护者的依赖以及牙科服务可及性受限，在口腔卫生维护方面面临更大困难。根面龋同样是老年人重要的口腔健康问题，可能受牙龈退缩、口干症和药物使用等因素影响。
虽然已有文献提示机构养老与非机构养老老年人在口腔健康状况和功能能力上存在差异，但关于这些因素如何与口腔健康的主观感知相关联的研究仍不足。口腔健康相关生活质量（OHRQoL）反映个体对口腔健康的主观感知，可能受临床口腔状况、功能能力和个体特征共同影响。因此，本研究旨在比较机构养老与非机构养老老年人的口腔健康状况和功能能力，并探讨与GOHAI评估的OHRQoL相关的因素。
二、研究设计与方法
本研究为横断面观察性研究，于2025年9月至2026年2月在巴西圣保罗州阿拉拉夸拉市的长期照护机构和社区老年人服务机构（社区/日间中心、老年人共和国、老年人参考中心和第三年龄开放大学）开展，共涉及8个招募点。研究经伦理委员会批准，参与者签署知情同意书。
纳入标准为：年龄60岁及以上，在选定照护机构居住或参加活动，轻度至中度功能依赖（巴氏指数40–95）或独立（100分），且根据巴西版简易精神状态检查（MMSE）教育特异性截断值判定认知功能保留。排除接受姑息治疗、严重功能依赖、认知损害无法完成访谈、严重听力损失影响沟通、拒绝临床检查或无法完成访谈的个体。初步筛查270名老年人，最终分析样本为113人，其中机构养老52人，非机构养老61人。研究采用非概率自愿抽样，因系二次分析，无法计算可靠应答率。
数据通过面对面访谈和临床检查收集。访谈包括社会人口学特征、医疗和口腔健康史、功能评估及巴西葡萄牙语版GOHAI。GOHAI包含12个条目，采用三点计分，总分12至36分，分数越高表示感知OHRQoL越好。临床口腔健康评估遵循世界卫生组织（WHO）口腔健康调查标准。冠部状况采用DMFT指数概括，暴露根面按临床状态分类，DFS概括累积根面龋经历。修复体使用和需求亦按WHO标准记录。未进行影像学检查，诊断仅基于临床检查。两名检查者在参考研究者指导下进行校准，检查者间和检查者内Kappa系数分别为0.68和0.72，表明记录临床状况的一致性良好。
统计分析使用Jamovi 2.6版。分类变量以n（%）表示，连续变量以中位数和四分位距（IQR）表示。组间比较采用Mann–Whitney U检验（连续变量）和卡方检验或Fisher精确检验（分类变量）。探索性多元线性回归以GOHAI总分作为连续因变量，预测变量涵盖人口学（年龄）、功能（巴氏指数）、照护环境（机构养老vs.非机构养老）、冠部疾病经历（DMFT）、根面疾病经历（DFS）和修复体需求（上颌和下颌）领域，采用Enter法同时进入。评估多重共线性采用方差膨胀因子（VIF），报告回归系数（β）、标准误（SE）、95%置信区间（95% CI）、p值、R2和调整后R2。残差诊断包括残差图形和Q–Q图评估。因样本量、横断面设计及口腔健康指标间预期相关性，多变量分析被解释为探索性而非验证性。显著性水平设为p < 0.05。回归分析使用完整案例，模型包含113例，无因缺失数据排除的参与者。除VIF外，模型诊断扩展至残差与拟合值图、Q–Q图、杠杆值和Cook距离。采用HC1协方差估计量计算异方差稳健标准误。鉴于GOHAI为有界评分（12–36）且分数集中于量表上端，OLS回归假设被谨慎解释，并采用中位数分位数回归作为敏感性分析。
三、研究结果
3.1 社会人口学评估
机构养老参与者中位年龄显著高于非机构养老参与者（81.0岁，IQR 74.8–85.3 vs. 76.0岁，IQR 71.0–81.0；p = 0.005）。两组均以女性为主（分别为65.4%和60.7%），性别差异无统计学意义（p = 0.604）。婚姻状况在组间存在差异（p = 0.048），丧偶者均为两组最常见类别（机构养老52.0%，非机构养老39.3%），而已婚者在非机构养老老年人中更常见（31.1% vs. 9.6%）。两组均以白人和小学未毕业者为主，种族和教育无显著差异。功能能力方面，机构养老参与者巴氏指数中位数较低（95，IQR 75.0–100.0 vs. 100，IQR 95.0–100.0；p < 0.001）。GOHAI中位数分别为33（IQR 27.0–34.0）和34（IQR 29.0–34.0），组间差异无统计学意义（p = 0.349）。
3.2 口腔健康状况
机构养老参与者现存牙齿更少（p = 0.003），缺失牙齿更多（p = 0.003），充填牙齿更少（p = 0.005），DMFT中位数更高（32.0，IQR 25.8–32.0 vs. 26.0，IQR 17.0–32.0；p = 0.019）。健康或龋坏冠部牙齿无显著差异。根面方面，两组DFS中位数无显著差异（0.0，IQR 0.0–1.0 vs. 0.0，IQR 0.0–2.0；p = 0.263）。充填根面在组间有差异（p = 0.047），龋坏根面无显著差异（p = 0.364）。机构养老参与者上颌修复体需求更高（34.6% vs. 14.8%；p = 0.008），下颌修复体比较p = 0.050，未达到预设p < 0.05标准，不解释为统计学显著。
3.3 与GOHAI相关的因素
在探索性多元线性回归模型中，纳入预测变量解释了GOHAI评分16.0%的方差（R2 = 0.160；调整后R2 = 0.104）。同时调整年龄、巴氏指数、照护环境、DMFT及上下颌修复体需求后，较高的DFS与较低的GOHAI评分相关（β = ?0.735；95% CI：?1.135至?0.335；p < 0.001）。年龄、巴氏指数、照护环境、DMFT和修复体需求均未观察到统计学显著的调整后关联。VIF值介于1.03至1.41，未发现多重共线性问题。调整后R2为0.104，表明模型仅解释了GOHAI约10.4%的变异性，大部分变异仍未被解释，强化了模型的探索性。
敏感性分析方面，鉴于残差非正态性证据，采用异方差稳健标准误和分位数（中位数）回归。DFS与GOHAI的关联在方向和大小的各方法间保持一致（分位数回归：β = ?0.674；p < 0.001），但应用稳健标准误时统计显著性减弱（p = 0.063），反映异方差对经典OLS模型的影响。残差诊断显示偏离正态性和异方差证据，杠杆值和Cook距离用于评估影响观测。
四、讨论与结论
研究讨论指出，在符合纳入标准的参与者中，机构养老老年人临床口腔健康指标和功能依赖程度较非机构养老参与者更差，但GOHAI评分相似。这一临床状况与主观感知之间的不一致可能涉及天花板效应，两组GOHAI分数均集中于量表上端（中位数33–34/36），可能限制了检测真实组间OHRQoL差异的敏感性。文献中提到的适应机制、期望校准和反应转移现象可能是解释客观健康状况与患者报告结果差异的假说，但本研究为横断面设计，未直接测量这些机制。
机构养老参与者年龄更大、巴氏指数更低，功能受限可能使日常口腔卫生和牙科就诊更加困难，但调整模型中巴氏指数与GOHAI无显著关联。机构养老组现存牙齿更少、缺失更多、DMFT更高，其中缺失成分占主导，反映累积的终生牙齿丧失而非检查时更活跃的冠部龋病。上颌修复体需求更高具有临床意义，但修复体需求在调整模型中与GOHAI无显著关联，说明临床需求与主观影响是相关但不等同的口腔健康维度。
DFS需谨慎解读，它代表累积龋坏和充填根面经历，不等同于活动性根面龋、疼痛或过敏。尽管两组DFS中位数无差异，但调整模型中较高DFS与较低GOHAI相关。这一结果具有探索性，应视为假设生成而非因果证据。根面病变活动或症状明显时可能伴随疼痛、牙本质过敏和咀嚼不适，影响OHRQoL的功能和心理社会维度，但本研究未直接测量这些机制。
照护环境与GOHAI无显著调整后关联，可能的解释包括对牙齿丧失的适应、对口腔健康的低期望、当前无症状、整体健康优先事项竞争以及无牙颌的正常化，但均未直接评估。
临床层面，研究结果支持对长期照护机构老年人进行综合口腔评估，包括现存牙齿、修复体需求和根面状况，而非仅依赖自我感知口腔健康识别治疗需求。服务与政策层面，机构养老参与者较差的临床状况提示需关注长期照护机构中预防性、修复性和修复体照护的可及性。
研究局限性包括横断面设计无法确立因果关系、单一城市招募限制外推性、非概率自愿抽样可能引入选择偏倚、排除严重功能依赖或认知损害个体可能导致最脆弱长期照护居民代表性不足。社会经济状况、终生牙科服务利用、系统性疾病、药物负担、口干症和口腔卫生支持水平等重要潜在混杂因素未充分测量。因排除标准，纳入的机构养老参与者可能代表相对更健康、功能能力更强的长期照护居民亚组，观察到的临床和OHRQoL结果可能低估更脆弱居民的负担。
研究结论：本样本中符合纳入标准、认知功能保留且无严重功能依赖的机构养老老年人较非机构养老参与者呈现更大的功能依赖、更多的牙齿丧失、更高的DMFT和更大的上颌修复体修复需求。两组GOHAI评分无显著差异，照护环境在调整模型中与GOHAI无显著关联。较高的DFS在探索性调整线性回归模型中与较低的GOHAI相关，尽管在异方差稳健估计下该关联减弱，但在敏感性分析（分位数回归）中方向和大小保持一致，支持其作为真实但适度的信号而非稳健确认的发现。DFS代表累积龋坏和充填根面经历，不应解释为活动性或症状性根面龋的测量。临床层面，结果支持长期照护机构的综合口腔评估。这些结论仅适用于认知功能保留且无严重功能依赖的机构养老老年人，不应外推至严重依赖、显著认知损害、姑息治疗需求或重大沟通障碍的居民。DFS–OHRQoL关联及适应或反应转移假说需在更大规模纵向研究中确认后才能得出因果或改变实践的结论。
