《Renal Failure》：Post-graduate nephrology education in China: structure, workforce gaps, regional disparities, and the emerging role of critical care nephrology
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慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）已成为全球性公共卫生挑战，中国的疾病谱正日益与发达国家趋同，这对医疗体系具有深远影响。据估计，全球约有8.5亿人受到不同程度CKD的影响，其高患病率、致残率及进展至终末期肾脏病（end-sta
慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）已成为全球性公共卫生挑战，中国的疾病谱正日益与发达国家趋同，这对医疗体系具有深远影响。据估计，全球约有8.5亿人受到不同程度CKD的影响，其高患病率、致残率及进展至终末期肾脏病（end-stage kidney disease, ESKD）所带来的高昂治疗费用，给多国医疗体系造成了沉重负担。国际肾脏病学会（International Society of Nephrology, ISN）等组织的联合声明指出，肾脏病是导致过早死亡的主要非传染性疾病之一，并呼吁将其纳入世界卫生组织重点防控计划。
尽管肾脏病负担日益加重，全球范围内肾脏病专科医师短缺问题却日趋严峻，尤其在非洲等资源有限地区，薄弱的医疗基础设施进一步加剧了诊疗挑战。许多低收入国家缺乏系统化的肾脏病学培训项目，导致本土人才培养严重不足，进一步加剧了医疗资源分布不均。在北美和东亚等地区，尽管肾脏病医师密度相对较高，但国家间仍存在显著差异，居家血液透析（home hemodialysis, HHD）等服务可及性依然受限。美国肾脏病学会（American Society of Nephrology, ASN）已通过设立移植肾脏病学专科培训等项目缓解人才危机，但招募困难仍是该领域普遍存在的问题。因此，全球范围内肾脏病专科医师的培养与合理配置，已成为提升肾脏病诊疗能力、实现可持续发展目标的关键因素。
中国肾脏病学起步于20世纪50年代末，直至80年代中期才成为独立专科并与国际肾脏病学界建立联系。由于人口众多、幅员辽阔，中国肾脏病医师肩负着重大责任并面临严峻挑战。早期中国肾脏病医师多为内科医生通过师承制转行而来，缺乏系统化的专科培训框架。在医学教育方面，中国已建立起涵盖本科教育、研究生教育、标准化住院医师培训（standardized residency training, SRT）及标准化专科培训（standardized specialty training, SST）的相对完整的国家框架。然而，各院校和地区在课程实施、考核方式及培训质量方面仍存在异质性。随着研究生教育的扩展，提升研究生教学质量已成为中国医学教育改革发展的核心任务。近年来，精准肾脏病学与数字智能技术的应用成为重要方向，为个体化诊疗和教育创新提供了新思路。重症肾脏病学（Critical Care Nephrology, CCN）作为新兴亚专科，日益聚焦于血液净化与多学科协作，反映了中国肾脏病学教育的动态发展。
本综述旨在系统分析中国肾脏病学研究生教育的现状与发展，重点关注CCN作为亚专科的新兴作用及其在临床培训和研究能力建设方面面临的挑战。中国的医学教育体系与其他国家存在显著差异，且目前缺乏对中国肾脏病学研究生教育的系统性分析。通过将中国体系与国际同行进行比较，本综述为未来教育模式的国际化提供了有价值的参考。
1. 引言
1.1 全球肾脏病负担与肾脏病专科医师短缺
慢性肾脏病（CKD）已成为全球性公共卫生挑战，中国疾病谱日益与发达国家趋同。全球约8.5亿人受不同程度CKD影响，其高患病率、致残率及进展至终末期肾脏病（ESKD）的高昂治疗费用给各国医疗体系带来沉重负担。国际肾脏病学会（ISN）等组织联合声明呼吁将肾脏病纳入世界卫生组织重点防控计划。然而全球肾脏病专科医师短缺日益严峻，尤其在非洲等资源有限地区。北美和东亚地区肾脏病医师密度虽较高，但国家间差异显著，居家血液透析（HHD）服务可及性依然受限。美国肾脏病学会（ASN）通过设立移植肾脏病学专科培训等项目缓解人才危机，但招募困难仍普遍存在。
1.2 中国肾脏病学教育的历史发展
中国肾脏病学始于20世纪50年代末，80年代中期成为独立专科。早期肾脏病医师多为内科医生经师承制转行而来，缺乏系统化专科培训框架。中国已建立涵盖本科教育、研究生教育、标准化住院医师培训（SRT）和标准化专科培训（SST）的相对完整的国家框架。然而各院校和地区在课程实施、考核方式及培训质量方面仍存在异质性。2001至2011年间，肾脏病临床研究论文年均增长11.55篇，基础研究论文年均增长4.55篇。近年来精准肾脏病学与数字智能技术成为重要方向，重症肾脏病学（CCN）作为新兴亚专科日益聚焦血液净化与多学科协作。
1.3 本综述的目的与意义
本综述旨在系统分析中国肾脏病学研究生教育现状与发展，重点关注CCN作为亚专科的新兴作用及其面临的挑战。中国的医学教育体系与其他国家存在显著差异，目前缺乏对中国肾脏病学研究生教育的系统性分析。通过国际比较，本综述为未来教育模式的国际化提供参考。
2. 中国医学教育概述
中国医学教育体系自20世纪末以来经历了重大改革，建立了从本科到研究生教育、住院医师培训及专科培训的相对完整路径。现行体系包括3年制专科医学教育、5年制医学本科、'5+3'医学硕士、7年制医学硕士及8年制医学博士项目。2018年北京协和医学院推出'4+4'项目，允许全球顶尖院校优秀毕业生跨学科背景从医。
2.1 本科医学教育
中国本科医学教育主要招收高中毕业生，课程以基础生物医学、临床医学、公共卫生与预防医学及人文社会科学为核心，通过必修与选修课程结合、横向与纵向整合实现基础与临床知识的衔接。课程通常包括两年基础生物医学学习和三年医院临床教育与培训。毕业生进入标准化住院医师培训（SRT）项目，培训一年后可参加国家医师资格考试，通过后获得执业医师资格。三年SRT是初级医师获得独立临床资格前的强制性要求。
2.2 研究生教育体系
研究生教育分为学术硕士、专业硕士和博士三个层次，学制分别为3年、3年（与SRT结合）和3至4年。学术硕士聚焦医学研究能力培养，毕业要求为完成原创学术论文并在核心期刊发表。专业硕士重点提升临床实践技能，与SRT紧密结合，实行'四证合一'制度。博士教育分为学术博士（PhD）和专业博士（MD），PhD学生需完成高水平研究项目并发表SCI论文。中国医学研究生培养采用单一导师制，教育部鼓励专业学位研究生实施双导师制（DTS）。MD-PhD整合培养项目目前规模有限，主要集中于顶尖医学院校。
2.3 标准化住院医师培训（SRT）
SRT是中国医学教育体系的核心组成部分，面向本科及以上学历医学毕业生及未接受标准化培训的临床医师。自2013年起全国全面实施，要求医学毕业生完成三年系统化临床培训。培训基地主要设在三级医院，需通过国家或省级评估。以内科住院医师培训为例，住院医师需在内分泌科、心血管内科、消化内科、肾脏病科、急诊科及重症监护等科室轮转，每科轮转2至6个月。尽管SRT已实施十余年，CKD和急性肾损伤（AKI）管理仍面临知识培训体系不足、临床指南缺乏及多学科协作不充分等挑战。近年改革聚焦质量提升，包括加强师资建设、实施定向住院医师项目及引入远程教学平台和模拟培训中心。
2.4 标准化专科培训（SST）
SST是SRT的高级阶段，面向已获得住院医师培训合格证书或主治医师及以上职称的医师，聚焦特定医学领域的专科能力培养。目前SST主要在三级医院实施，遵循'5+3+X'分层培训框架，即5年本科医学教育、3年SRT及2至4年SST。中国医学教育体系从本科到亚专科培训以标准化为核心，整合临床实践与科学研究，但仍面临系统复杂性、资源失衡及研究不足等挑战。
3. 中国肾脏病学研究生培训
3.1 课程设计与核心能力培养
多数三级教学医院的肾脏病学研究生课程由专业理论课程和能力导向课程两部分组成。专业理论课程聚焦肾脏病核心疾病与技术，包括肾脏生理学、血液净化技术和肾脏移植管理。能力导向课程强调临床技能与研究能力，涵盖循证医学和研究统计学。研究显示欠发达地区透析充分率显著低于发达省份，反映区域间专业能力培养和培训差距。肾脏病学教育应纳入在线模块和翻转课堂等互动形式以提升沟通能力和专业素养。
3.2 临床轮转与实践教学特点
临床轮转依托三级医院肾脏病病房、血液透析中心、肾脏移植单元及相关辅助科室形成结构化体系。实践教学体现三方面特征：导师负责制与多学科协作教学相结合，每位研究生配备一名临床导师和2至3名亚专科指导教师；模拟培训与临床实践相结合，通过模拟中心开展肾穿刺活检模拟和紧急透析管理演练；以案例为基础的学习（CBL）和以问题为基础的学习（PBL）聚焦复杂病例，培养独立解决问题的能力。部分机构利用远程医疗平台让学生参与基层医院肾脏病病例讨论。
3.3 研究能力培养
研究能力培养贯穿研究生培训全程，根据学术型和专业型研究生定位差异采取分类培养策略。研究生参与导师主持的国家级或省级科研项目，从文献综述、实验设计到数据收集全程参与。学生需熟悉Western blot、PCR、免疫组化等基础实验技术及肾脏病模型相关研究技能。临床研究项目针对实际诊疗挑战开展。转化研究能力通过跨学科研究培养，中国肾脏病研究日益整合真实世界临床数据与基于机器学习的预测模型。
3.4 考核与评价
考核框架贯穿培训全过程，遵循全面、多维、可量化的核心原则，建立涵盖入学教育、过程管理和毕业考核的全周期评价机制。临床能力通过临床轮转考核、病例汇报、技能操作及综合临床能力评估进行评价。研究能力考核强调研究思维、方法应用及成果转化的全过程发展。职业素养评价贯穿培训全程，涵盖医学伦理、沟通能力、人文关怀及终身学习意识，通过导师评价、患者反馈和同行评议形成多源评价机制。
4. 重症肾脏病学的新兴作用
4.1 与传统肾脏病学教育的差异
重症肾脏病学（CCN）应被描述为连接肾脏病学与重症医学的新兴交叉领域，而非中国正式认定的独立亚专科。传统肾脏病学教育主要聚焦CKD长期管理、肾小球疾病病理生理机制及透析治疗标准化流程。相比之下，CCN更强调危重患者肾功能障碍的早期识别与干预及ICU环境下的多学科协作，包括脓毒症相关急性肾损伤（SA-AKI）、多器官功能障碍综合征（MODS）的管理及肾脏替代治疗（RRT）策略优化。CCN教学方法发生显著转变，CBL、模拟培训和多学科查房已广泛纳入研究生培训。南京医科大学第一附属医院肾脏内科发现CBL教学模式显著提升理论成绩、自主学习能力和学习满意度。浙江大学医学院实施翻转课堂结合CBL（FC+CBL）模式，显著增强学生的理解力、临床推理和协作能力。人工智能（AI）在CCN教育中的探索日益增多，尤其在临床决策支持、AKI模式识别和互动学习方面。
4.2 中国与美国CCN培训的比较
中国CCN培训通常涉及肾脏病医师在完成标准住院医师培训后在ICU环境获得额外重症经验，但缺乏正式的标准化专科培训项目及能力基准，培训效果因机构和地区而异。美国CCN培训通常通过整合肾脏病学与重症医学的结构化联合培训路径实施，联合肾脏病-重症医学专科培训项目一般为期三年，涵盖正式临床、教学及多学科ICU培训，完成后可获得肾脏病学和重症医学双重认证。
4.3 对临床与科研人才培养的启示
CCN的引入对肾脏病学研究生临床和科研能力培养具有深远影响。临床能力方面，CCN教育模式显著提升学员综合诊疗能力和跨学科协作能力。研究能力方面，CCN为研究生提供广阔的科研创新平台。高被引CCN论文中原创研究占主导，44%为随机临床试验，35%为观察性研究，集中于RRT/CRRT、AKI、液体复苏、儿科及围手术期护理等核心主题。危重状态肾损伤机制、早期生物标志物发现、RRT策略优化及肾脏与其他器官相互作用均为国际研究热点。
5. 中国与西方国家肾脏病学教育的比较分析
中国与西方国家成为肾脏病医师的路径存在根本差异。中国医学研究生通常完成五年本科医学教育后进入SRT，之后可直接进入肾脏病学实践。美国采用延长且顺序化的培训路径，受训者须完成本科教育、医学院、三年内科住院医师培训及经ACGME认证的肾脏病学专科培训。美国数据显示肾脏病学专科培训兴趣下降，2024年匹配中仅约66%的专科培训职位被填补。
5.1 欧洲与美国的肾脏病学教育模式
美国肾脏病学研究生教育由ACGME管理，强调标准化和能力本位评估。ACGME里程碑2.0框架强调知识、技能和专业态度的整合。欧洲肾脏病学教育由欧洲医学专家联盟（UEMS）监管，通过欧洲继续医学教育认证委员会（EACCME）促进高质量培训和持续专业发展（CPD/CME）。UEMS制定了详细的欧洲培训要求（ETR）以协调各成员国培训体系。澳大利亚和新西兰采用联合培训模式，由澳大利亚和新西兰肾脏病学会（ANZSN）管理，实施标准化课程和评估体系，强调导师制和以实践为导向的学习方法。
5.2 非洲的培训短缺
约85%的全球AKI负担发生在低收入和中等收入国家，撒哈拉以南非洲AKI总体死亡率较高，成人约32%，儿童约34%。ISN数据显示许多非洲国家每百万人口肾脏病医师不足一人，经认证的肾脏病专科培训项目有限。部分非洲国家已通过区域卓越中心、海外短期专科培训及ISN资助的合作伙伴关系扩展肾脏病学培训，但仍面临资金不足、依赖外部师资、影像和活检能力有限及人才流失等挑战。
5.3 印度的CKD劳动力问题
印度CKD负担逐渐上升，15岁及以上人群CKD患病率从2011至2017年的11.12%上升至2018至2023年的16.38%。全国约2600名执业肾脏病医师，约每百万人口1.9名，比例严重偏低。农村地区定性研究识别出限制早期CKD管理的多重因素，包括患者和部分基层医疗提供者对CKD认知不足、熟练卫生人员短缺、专科转诊路径分散及基本诊断和药物可及性有限。
5.4 移植专科培训认证的差异
北美移植肾脏病学专科培训正逐步走向结构化认证，移植肾脏病学专科培训认证项目（TNFTAP）提供项目级认证和标准化文档。ASN/AST工作组正推动ACGME正式认可移植肾脏病学为独立认证亚专科。相比之下，包括中国在内的许多地区缺乏全球统一的移植肾脏病学专项认证体系，专科培训认可通常依赖国家或机构认证框架。
5.5 国际CKD/AKI倡议
ISN主导全球肾脏健康地图集等关键行动。KDIGO是制定和实施CKD、AKI等肾脏病循证临床实践指南的全球公认非营利组织。ISN、ASN和欧洲肾脏协会（ERA）等肾脏病学会的共识声明呼吁将肾脏病纳入全球公共卫生议程。
5.6 中国肾脏病学教育的创新实践与局限
中国肾脏病学研究生教育在改革框架下展现了多项创新实践，包括国家培训标准的确立和MD-PhD整合项目的选择性实施。与西方能力本位培训体系相比，中国肾脏病学教育在课程结构、能力本位评估和结果评价层面的标准化程度仍有不足。研究显示中国医师在糖尿病肾脏病（DKD）管理方面存在知识和实践技能缺陷。中国肾脏病学教育可借鉴西方模式经验，如ACGME里程碑评估、UEMS继续教育体系及澳新模式的经验评估，但面临文化差异和缺乏统一评估体系等局限。
6. 区域格局与卓越中心
中国CKD总体患病率为10.8%，北部和西南部地区患病率较高。全国性调查显示仅25.3%住院患者接受≥2次血清肌酐检测，AKI漏诊率达74.2%。西南地区AKI院内死亡率显著较高，与肾脏病劳动力密度有限、诊断监测可及性受限及肾脏替代治疗延迟密切相关。中国国家肾脏数据系统（CNRDS）数据显示2012至2022年间血液透析患者从248,016增至844,265例，腹膜透析患者从36,605增至140,544例。华东地区肾脏病专科医师占全国总数的33.0%，中西部地区相对不足。华北地区肾脏病学教育主要集中于北京，北京大学第一医院肾脏内科与国家生物医学成像中心（NBIC）组织了肾脏影像组学项目等重大研究计划。华东地区上海和浙江肾脏病学教育突出，瑞金医院在肾脏移植和透析治疗领域积累了丰富教学经验。浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心通过代谢组学研究DKD氨基酸代谢。西南地区华西医院作为中国西部最大的复杂危重肾脏病诊疗中心，开发了夜间居家自动腹膜透析（APD）等特色项目，通过血液透析、腹膜透析和肾脏病理专题会议培训了大量肾脏病专业人员。
7. 职业轨迹与教育发展趋势
7.1 学术与临床职业路径
中国肾脏病学研究生职业发展主要遵循两条路径：临床医师晋升路径和学术研究轨迹。临床路径包括SRT、专科医师晋升及副主任医师或主任医师职称评定。学术轨迹涉及继续攻读硕博项目、MD-PhD项目或通过研究岗位晋升。实践中许多肾脏病专业人员兼顾临床和研究角色，形成临床与科研双轨发展模式，但面临研究与临床时间分配失衡及职业晋升评价体系不一致等挑战。
7.2 当前国际合作
中国肾脏病学研究生教育通过多种形式拓展国际视野。学生交换项目和联合培养项目促进跨文化交流，部分顶尖医学院校与欧美或亚洲其他国家的大学开展短期或长期学生交换和联合培养。临床医师和研究生通过访问学者项目学习国外最新诊疗方法和研究技术。中国肾脏病学者积极参与ISN等组织的国际学术会议，提升中国在全球肾脏病学界的影响力。
8. 未来展望
肾脏病学教育的未来发展将聚焦新兴技术领域和职业需求演变，尤其是数字医疗和AI领域专家需求增长。AI算法可分析患者数据并支持肾脏病培训中的个性化教育内容。精准医学和基因治疗专业人才需求日益增加。中国肾脏病学教育应进一步加强国际合作与学术交流，通过多维学术合作平台促进全球知识共享。欧洲的N-PATH项目旨在通过提升教育质量和促进跨学科协作解决肾脏病专科医师短缺问题。教育体系标准化亟需改进，包括制定统一培训规范和评估标准。肾脏病学教育必须加强与其他医学领域特别是内科和重症医学的跨学科协作，培养具有综合临床问题解决能力的专业人才。
