约旦单中心儿童紧急启动腹膜透析的结局分析

《Renal Failure》：Outcomes of pediatric urgent-start peritoneal dialysis: a single-center experience from Jordan

　　

目的：紧急启动腹膜透析（urgent-start peritoneal dialysis, USPD）为患有急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）或需要透析的慢性肾脏病5期（stage 5 chronic kidney disease, CKD）的儿童提供肾脏替代治疗（kidney replacement therapy, KRT）。来自资源有限地区的儿科数据仍然有限。 方法：研究人员回顾性描述了2022年1月至2024年12月期间在约旦一家三级医疗中心接受USPD治疗的18名儿童。USPD被定义为导管插入后14天内启动腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）。早期并发症发生在首次PD交换后14天内，晚期并发症则在此之后发生。 结果：16名儿童患有AKI，2名患有CKD 5期。病因包括溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome, HUS）（6/18，33.3%）和急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN）（4/18，22.2%）。13名儿童（72.2%）在24小时内启动PD：其中5名在4–12小时，8名在24小时。6名儿童出现早期并发症：4/18（22.2%）出现渗漏，2/18（11.1%）出现出口部位感染，无重叠病例。5名儿童出现晚期并发症。腹膜炎影响4/18（22.2%），共发生5次事件；其他晚期事件包括2名儿童出现渗漏，1名出现出口部位并发症，1名出现导管阻塞，各类别有重叠。一年后，16名AKI患儿中的9名（56.3%）不再需要透析，3名（16名中的18.8%）继续接受PD，4名（16名中的25.0%）死亡。两名CKD 5期患儿中，一名继续接受血液透析，另一名在移植后无需透析。 结论：这是一项描述性的单中心经验，涉及USPD的实施、并发症和一年结局。由于样本量小、缺乏对照组以及异质性，无法就安全性、时机效应或预测因素得出结论。

一、研究背景与目的

急性肾损伤（AKI）是全球儿童发病率和死亡率的重要原因，尤其在低收入和中等收入国家负担最重。在这些地区，由于成本、基础设施以及血液透析（HD）和连续性肾脏替代治疗（CKRT）等体外治疗技术要求高，及时获得肾脏替代治疗（KRT）可能受限。因此，腹膜透析（PD）因其技术更简单、所需专门基础设施较少、可适用于包括婴儿在内的广泛年龄范围，而被广泛用作儿童AKI的一线KRT方式。

然而，在实际应用中，儿童急性PD的使用不仅取决于临床因素，还取决于可用设备。许多儿科中心并未常规储备专用的急性PD导管，临床医生有时会依赖替代或临时装置来及时开始透析。这种资源限制凸显了制定标准化方案的必要性，以确保在必须紧急启动PD时的安全性和一致性。

当PD在导管插入后不久、传统的“休整期”完成之前启动时，被称为紧急启动腹膜透析（USPD）。其定义存在差异：实用定义要求在导管插入后14天内启动，而更严格的定义则要求在72小时内启动。目前，关于儿童USPD的证据仍然有限，现有儿科队列规模小且异质性高，很少有研究分别报告AKI和慢性肾脏病5期（CKD 5期）的长期结局。因此，本研究旨在描述约旦一家三级医疗中心在2022年至2024年间儿童USPD的单中心经验，包括临床人群、启动时机、PD操作流程、早期和晚期并发症、微生物学特征以及按诊断分类的一年结局。

二、关键技术方法与研究设计

研究人员采用回顾性单中心观察性研究设计，于2022年1月至2024年12月在约旦一家三级医疗中心进行。研究对象为因AKI或CKD 5期需要非计划KRT，并在导管插入后14天内启动PD（即USPD）的18岁以下儿童。所有纳入儿童均接受由小儿外科医生在全麻下进行的开放式双袖套卷曲Tenckhoff导管植入术，术前使用静脉抗生素预防。PD以手动连续不卧床腹膜透析（CAPD）方式启动，使用商用葡萄糖基透析液，初始灌注量为10 mL/kg，停留时间为1小时，每小时更换一次。后续灌注量和频率根据生化控制情况、液体平衡、超滤量和临床耐受性进行调整。

三、研究结果

患者特征与病因

18名儿童接受了USPD，其中16名为AKI，2名为CKD 5期。中位年龄为4.0岁，平均体重为18.4 ± 11.4 kg。多数患儿病情严重，77.8%需要重症监护，38.9%需要机械通气，27.8%接受正性肌力药物支持，38.9%存在液体超负荷。最常见的病因是溶血尿毒综合征（HUS，33.3%），其次是急性肾小管坏死（ATN，22.2%）。

PD启动时机

72.2%（13/18）的儿童在导管插入后24小时内启动了PD，其中27.8%（5/18）在4–12小时内，44.4%（8/18）在24小时。其余27.8%（5/18）在24小时后启动。

早期与晚期并发症

6名儿童发生了6次早期并发症事件，包括4例（22.2%）透析液渗漏和2例（11.1%）出口部位感染，无重叠病例。5名儿童出现了晚期并发症，其中4名（22.2%）发生腹膜炎（共5次发作），其他晚期事件包括持续性或复发性渗漏（2例）、出口部位并发症（1例）和导管阻塞（1例）。早期并发症在24小时内启动组的发生率为30.8%，在24小时后启动组为40.0%。

腹膜炎发生率与微生物学

4名儿童（22.2%）发生腹膜炎，共5次晚期发作。分离出的病原体包括念珠菌属（Candida spp.）、多重耐药鲍曼不动杆菌（multidrug-resistant Acinetobacter baumannii）、阴沟肠杆菌（Enterobacter cloacae）和摩氏摩根菌（Morganella morganii）。

一年结局

对于16名AKI患儿，一年后56.3%不再需要透析，18.8%继续接受PD，25.0%死亡。对于2名CKD 5期患儿，1名继续接受HD，1名在肾移植后无需透析。全队列的一年结局为：55.6%无需透析，16.7%继续接受PD，5.6%接受HD，22.2%死亡。

四、讨论与结论

本研究表明，大多数患儿因紧急临床需求在24小时内启动了PD。观察到的早期并发症频率不应被解读为对启动时机的比较性检验，因为年龄、体型、导管特性、灌注量和手术因素可能与时机同样重要。研究采用的方案（手术放置双袖套Tenckhoff导管、低初始灌注量、逐步增加容量、培训合格的护理人员）与国际腹膜透析学会（ISPD）指南一致，旨在减少急性儿科PD期间的腹腔内压力、渗漏和感染风险。

晚发性腹膜炎的病原体谱（念珠菌、多重耐药革兰阴性菌）在危重住院儿童中具有临床相关性，这些儿童通常暴露于广谱抗菌药物和有创装置。预防依赖于无菌插管和交换技术、结构化的人员培训以及标准化的出口部位护理。

将结局按临床人群分开报告至关重要：在AKI患儿中，超过一半在一年后肾功能恢复，无需透析；而在CKD 5期患儿中，无需透析的状态归因于肾移植而非肾功能自行恢复。研究人群的高疾病严重度（高比例的重症监护入住率、机械通气、正性肌力药物支持和液体超负荷）表明这是一个危重群体，但这些变量仅为背景描述，不能推断其与PD并发症或死亡率的关联。

结论翻译：这项描述性单中心经验报告了约旦18名AKI或CKD 5期儿童接受USPD的情况。由于紧急临床需求，大多数儿童在24小时内启动PD。早期并发症包括透析液渗漏和出口部位感染；晚期并发症包括腹膜炎、持续性或复发性渗漏、出口部位并发症和导管阻塞。按诊断分类的一年结局报告区分了AKI患儿的无透析恢复、持续PD、死亡以及CKD 5期患儿的血液透析或移植后无需透析等不同结局。该研究为建立儿童USPD路径的中心提供了实践指导，尤其是在难以实施体外KRT的环境中。然而，由于样本量小、回顾性设计、临床异质性以及缺乏对照组，无法就安全性、最佳时机、比较有效性或并发症与生存的预测因素得出结论。需要更大规模的前瞻性多中心研究，并采用标准化的事件报告和患者时间分母。