《eClinicalMedicine》：Enterococcus faecalis Bacteremia and Infective Endocarditis: A Systematic Review and Meta-Analysis
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背景：已发表队列中粪肠球菌（Enterococcus faecalis）血流感染（EF-BSI）并发感染性心内膜炎（IE）的患病率相差逾20倍。研究人员旨在估计IE真实患病率，量化超声心动图检出强度对变异的贡献，并评估IE预测评分的诊断性能。方法：研究人员开展
背景：已发表队列中粪肠球菌（Enterococcus faecalis）血流感染（EF-BSI）并发感染性心内膜炎（IE）的患病率相差逾20倍。研究人员旨在估计IE真实患病率，量化超声心动图检出强度对变异的贡献，并评估IE预测评分的诊断性能。方法：研究人员开展系统评价与荟萃分析（检索PubMed、Embase、Scopus、Web of Science至2026年8月16日；PROSPERO注册号CRD420251240242），纳入报告确诊EF-BSI中IE患病率的观察性研究，采用预后研究质量（QUIPS）工具评估偏倚风险，以广义线性混合模型（GLMM，logit尺度）估计合并患病率，以超声心动图覆盖率作为调节变量进行荟萃回归得到检出校正后患病率，并对NOVA、DENOVA、MEFIER评分作随机效应合并以总结诊断性能。结果：15项研究（11 157例EF-BSI）纳入分析，粗合并IE患病率为11.8%（95%置信区间[CI] 8.1–16.8；I2=97.3%）。系统超声心动图研究（k=2）合并患病率为24.2%（21.5–27.2；I2=0.0%）。荟萃回归可解释高达91.5%的研究间方差，估计平台期IE患病率约30%。DENOVA合并灵敏度为88.7%（78.9–94.3%）、特异度为84.0%（77.8–88.7%）；其前瞻验证灵敏度79.2%（阴性预测值[NPV] 93.0%）；NOVA灵敏度高（95.6%）但特异度低（30.7%）。证据确定性为低（GRADE）。解释：校正检出因素后，约四分之一EF-BSI发作并发IE；结果支持从选择性转向常规超声心动图，经食管超声心动图（TEE）为确诊手段；现有评分可排序和优先成像，但不能安全界定可免成像亚组。
研究背景方面，粪肠球菌（Enterococcus faecalis）血流感染（EF-BSI）长期存在一个矛盾：不同已发表队列中并发感染性心内膜炎（IE）的患病率从约1%到26.1%不等，差异超过20倍。EF是老年人群血流感染的重要病原，也是IE的主要微生物病因之一。既往前瞻性、对所有患者系统成像（其中74%行经食管超声心动图[TEE]）的研究显示EF-BSI中IE达26.1%，而回顾性、选择性成像队列报告明显更低数值，提示常规实践中大量EF-IE未被识别。超声心动图既是IE诊断金标准，也是患病率估计中检测偏倚的主要来源。2023年Duke–国际心血管感染疾病学会（ISCVID）标准将EF列为典型IE微生物，进一步提高了EF-BSI在疑似IE评估中的诊断权重。已有NOVA、DENOVA、MEFIER等临床预测工具，但多在地域受限队列、异质成像策略下衍生或验证，且缺乏在Duke–ISCVID 2023框架下的系统综合。因此，研究人员开展本项工作，以检验研究间异质性是否由超声心动图检出强度驱动，并估计检出校正后的IE患病率、刻画临床预测因子、总结预测评分诊断性能。论文发表于《eClinicalMedicine》。
关键技术方法上，研究人员注册于PROSPERO（CRD420251240242），按PRISMA 2020声明从PubMed、Embase、Scopus、Web of Science建库至2026年8月16日检索观察性研究；样本队列来源于多国已发表队列，含1995–2024年确诊EF-BSI episode，共15项研究11 157例。偏倚用预后研究质量（QUIPS）工具评估；患病率用广义线性混合模型（GLMM，logit链接）合并；以TTE（经胸超声心动图）和TEE覆盖率为调节变量做线性与二次荟萃回归；诊断性能对NOVA、DENOVA、MEFIER以logit转换比例作随机效应合并灵敏度、特异度与AUROC；证据等级用GRADE评价。
研究结果部分，研究选择与纳入研究中，四库初检2265条，去重后1274条，全文评估59份，排除混合病原、会议摘要、设计不合、重叠队列等，最终15项研究进入荟萃分析，其中3项前瞻、12项回顾，IE定义包括modified Duke 2000、Duke–ISCVID 2023、ICD-10等，成像策略分系统性与选择性。
EF-BSI中IE合并患病率部分，粗合并为11.8%（95% CI 8.1–16.8），I2=97.3%，异质极强；系统性成像亚组合并24.2%（21.5–27.2），I2=0.0%；选择性成像亚组9.9%（6.4–14.8）。排除高偏倚研究后患病率升至17.0%，排除超声覆盖率低于50%研究为21.3%，说明低值主要来自不完全成像。
荟萃回归部分，以TEE覆盖率为调节的二次模型R2=91.5%，优于线性模型，顶点对应平台患病率30.4%（95% CI 23.1–38.9%），在TEE覆盖率58.0%处；以TTE覆盖率为调节的二次模型R2=87.4%，平台29.4%（20.8–39.8%）。研究间方差因覆盖变量减少约90%，证明检出强度是异质性主因。
预测评分诊断性能部分，DENOVA（阈值≥3）合并灵敏度88.7%、特异度84.0%、AUROC 91.9%；NOVA（≥4）灵敏度95.6%但特异度仅30.7%；MEFIER（≥32）灵敏度54.5%、特异度81.0%。最大前瞻队列Varisco等用Duke–ISCVID 2023时DENOVA灵敏度降至79.2%、NPV 93.0%，仍漏诊部分IE。评分可优先和排序成像，但阴性不能安全排除IE。
IE预测因子部分，研究人员汇总得到阳性预测因素包括多次血培养阳性、社区获得性、症状≥7天、栓塞事件、杂音、免疫抑制、单菌菌血症、既往EF-BSI、既往IE、人工心脏瓣膜、未知入口；医院获得与泌尿系来源为负向因素。其中人工瓣膜（OR 4.78）与社区获得（OR 3.11）最稳健。
证据确定性部分，GRADE显示全研究粗患病率证据低；系统性成像亚组为中度，因仅2项研究无法评发表偏倚；各评分诊断准确性均为低确定性。
发表偏倚部分，漏斗图、Egger检验（p=0.36）与trim-and-fill均未提示显著发表偏倚。
讨论部分，研究人员指出粗合并值因覆盖不均临床难解，但两条独立证据——系统成像亚组24.2%与回归平台约30%——共同支持EF-BSI中IE真实负担为24–30%，接近甚至高于金黄色葡萄球菌菌血症（SAB）相关IE。低回顾数值主要是不完全成像产物，而非疾病更少。Duke–ISCVID 2023比modified Duke 2000在同一批患者中将确定IE从13.3%提高到23.0%，说明标准本身也抬高识别率，但与检出偏倚可分。当前欧洲指南对EF-BSI为IIa类建议，本研究支持转为常规超声。TTE单独不足以排除IE，TEE更敏感；实际可采用全员TTE、高危或TTE不清者行TEE。预测评分里NOVA近满灵敏度但低特异，DENOVA特异较好但前瞻灵敏度下降，MEFIER不宜筛查；阴性DENOVA在24–30%先验下仍留7–10% IE概率，远超SAB推导阈值，故评分只能指导排序，不能授权免成像。研究局限包括系统成像仅2队、覆盖率不反映图像质量、未成像者IE频率本质不可观测、评分研究少且分别合并灵敏/特异、无个体数据与成本效果分析。
结论翻译：一旦考虑超声心动图检出因素，约四分之一EF-BSI发作并发IE。常规实践中较低数值主要是不完全成像的产物，而非疾病频率更低。结合2023 Duke–ISCVID将EF列为典型心内膜炎微生物，结果支持EF-BSI从选择性转向常规超声心动图。由于单用TTE不足以排除心内膜炎，TEE仍是确诊检查。如何排序两种模态并把更有创检查用于何人（含预测评分作用）需前瞻评估并取决于本地资源。现有预测评分可优先和加快成像，但据当前证据不能安全界定可省略成像的亚组，低分也不应覆盖临床怀疑。当务之急是前瞻衍生并验证对Duke–ISCVID校准、更敏感的预测规则，并识别真正低风险亚组；在获得包括成本效果数据在内的证据前，本研究反对在EF-BSI中省略超声心动图。
