原发性醛固酮增多症诊断流程中不良事件的发生率与临床特征：一项多中心回顾性队列研究

《Endocrine Practice》：Adverse events during the diagnostic work-up for primary aldosteronism

　　

目的：原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）的诊断检查涉及多个步骤，存在发生不良事件（adverse events, AEs）的可能。本研究旨在明确筛查期间药物调整（medication adjustment）以及后续确诊和分型检测相关AEs的频率与性质。方法：在一项多中心队列研究中，研究人员回顾性评估了545例接受PA检测的高血压患者的电子健康记录（electronic health records, EHRs）中的AEs。研究涉及多个检查程序，首先测量血浆醛固酮与肾素比值（aldosterone:renin ratio, ARR），通常需在药物调整后进行。筛查阳性者后续接受盐水抑制试验（saline suppression test, SST）；若PA由此确诊，则进一步行肾上腺静脉采血（adrenal venous sampling, AVS）。结果：在545例接受PA筛查的患者中，447例（82%）进行了药物调整。药物调整组163/447例（36%）发生AEs，未调整组2/98例（2%）发生AEs。在药物调整组中，有1例死亡，14例（3%）需急诊处理，8例（2%）需住院治疗，94例（21%）需进一步医学咨询。血压调节异常是最常见的AE。较高的收缩压和较高的初始降压药需求与AE风险增加相关。SST相关AEs发生于267例中的5例（2%），其中1例需住院。AVS相关AEs发生于119例中的6例（5%），其中1例因心脏停搏需心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）。结论：轻度AEs在PA筛查期间的药物调整中较为常见，需住院或死亡的严重AEs罕见。确诊和分型检查期间AEs也相对罕见。

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）是继发性高血压的常见病因，约影响4%–14%的高血压患者，并与心血管、代谢和肾脏风险增加显著相关。外科手术或靶向治疗可改善预后，因此指南推荐对多数高血压患者考虑PA筛查。然而，诊断流程涉及多环节：筛查需测定血浆醛固酮与肾素比值（aldosterone:renin ratio, ARR），常需调整影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）的降压药物；阳性患者接受盐水抑制试验（saline suppression test, SST）；确诊后如需手术则进一步行肾上腺静脉采血（adrenal venous sampling, AVS）。这些步骤可能伴随不良事件（adverse events, AEs），但既往结构化数据有限：有研究报告药物调整AE率为11%–18%，另一研究报告严重AE发生率为12%；SST相关AE率从低至约2%到17.5%不等；AVS相关特异性并发症（如肾上腺静脉破裂、出血）发生率介于<1%和10%之间。因此，本研究旨在系统识别药物调整及后续确诊、分型检查相关AEs的发生率、性质和严重程度，为临床风险-获益评估提供证据。

研究人员开展了一项基于多中心前瞻性队列PROSALDO（German Clinical Trials Register ID DRKS00017084）的回顾性分析。样本来源于四个三级转诊中心（德国德累斯顿、维尔茨堡，澳大利亚悉尼两个中心），于2019年2月至2024年11月共纳入545例高血压患者。研究遵循阶梯式诊断流程：ARR筛查（多数患者需药物调整，即停用干扰RAAS的药物或换用非干扰药物），阳性者行SST（静脉输注生理盐水2 L持续4小时），确诊且愿意手术者行AVS（经股静脉入路）。AE数据通过标准化表格从电子健康记录（electronic health records, EHRs）提取，每项干预后随访30天。统计方法包括t检验、卡方检验、Kruskal-Wallis检验以及多变量逻辑回归和协方差分析。该部分方法概括未涉及具体试剂和操作细节，但明确了样本队列来源及核心统计技术。

**患者特征与合并症**：545例患者中，107例（19.6%）确诊PA，48例（9%）未能确定或排除PA。173例（32%）在诊断路径中至少发生一次AE。与无AE患者相比，发生AE者筛查时收缩压更高（162 vs. 155 mmHg, P<0.001）、血浆醛固酮浓度更高（303 vs. 227 pmol/L, P<0.001），且更常合并肾功能损害（20% vs. 10%, P=0.002）。其他生物特征、实验室指标及合并症（包括PA本身）与AE发生无显著差异。

**PA筛查药物调整期间的AEs**：447例（82%）患者接受了药物调整。药物调整组AE发生率为36%（163/447），显著高于未调整组的2%（2/98）（P<0.0001）。最常见AE为血压调节异常（105例），其中高血压99例、低血压6例；其次为神经系统事件（32例，主要为头痛和眩晕）、低钾血症（24例）、心律失常（18例）及乏力（7例）等。AE处理方面，21%（94例）需额外医学咨询，3%（14例）需急诊就诊，2%（8例）需住院，1例在药物调整期间死亡。多变量分析显示，较高收缩压（β=0.04, P<0.0001）和调整前使用更多种类降压药（β=0.3, P=0.004）与AE独立相关。撤用噻嗪类利尿剂（30% vs. 14%, P<0.0001）和换用α₁-肾上腺素能受体阻滞剂（58% vs. 40%, P=0.0004）的患者AE发生率更高。

**SST期间的AEs**：267例患者接受SST，5例（2%）发生AE，包括1例因心包积液住院，3例高血压（其中1例收缩压≥180 mmHg需急性降压药物），1例头痛。严重AE罕见，未发生死亡。

**AVS期间的AEs**：119例患者接受AVS，6例（5%）发生AE，包括1例心脏停搏（经心肺复苏10秒后恢复自主循环，完全康复）、1例近端深静脉血栓、1例急性肾损伤（KDIGO 1期，后转为慢性肾脏病G3aA1）、1例疑似肾上腺静脉穿孔（住院延长，影像学未见异常）、1例穿刺部位出血、1例皮疹。进行AVS例数最多的中心AE率最低（1/74, 1% vs. 4/33, 12%和1/12, 8%, P=0.048），提示操作经验与并发症风险相关。

在讨论部分，研究人员指出，药物调整相关AE率（36%）高于既往研究报告的18%，可能由于患者换用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和α₁-受体阻滞剂等耐受性较差、疗效较低的二线降压药。血压调节异常和容量波动常见，因此监测患者（包括远程医疗和指导家庭血压测量）尤为重要。SST相关AE率低，但研究排除了药物调整期间严重高血压患者，可能存在选择偏倚，因而真实世界AE率可能更高。AVS并发症率与中心经验相关，建议由具备足够手术量的专业介入团队完成。研究人员也承认局限性：回顾性设计依赖EHR，可能遗漏外部就诊的AE；各中心监测强度和患者特征存在差异；血压测量方法不统一（家庭血压测量与诊室血压测量混用）；且无法直接判定AE与操作的因果关系。尽管存在上述不足，该研究提供了覆盖大样本、多中心、标准化诊断流程的真实世界证据。

研究结论为：PA筛查期间的药物调整常伴随轻度不良事件，但导致住院或死亡的严重不良事件罕见；确诊和分型检查期间的不良事件也相对罕见。这一结论有助于临床医生在PA诊断流程中进行充分的风险-获益评估，尤其需权衡药物调整风险与未治疗PA带来的心血管风险。研究人员建议优化诊断流程以缩短调整药物时间，并考虑使用受降压药影响较小的替代筛查方法（如血浆类固醇组学）以减少潜在有害的药物调整。