《PLOS One》：Navigating grief and healthcare: Mixed-methods study on patient experiences of miscarriage during COVID-19
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：本文旨在了解COVID-19大流行期间经历流产的女性之患者体验，并考察患者体验与流产管理方式、心理困扰及COVID-19相关应激源之间的关系。研究人员采用收敛平行混合方法设计，结合横断面调查数据与质性描述性访谈。研究人员对北卡罗来纳州在COVID-19居家令
：本文旨在了解COVID-19大流行期间经历流产的女性之患者体验，并考察患者体验与流产管理方式、心理困扰及COVID-19相关应激源之间的关系。研究人员采用收敛平行混合方法设计，结合横断面调查数据与质性描述性访谈。研究人员对北卡罗来纳州在COVID-19居家令期间经历流产的71名女性进行了患者体验、流产管理、感知压力、焦虑、抑郁、创伤后应激及COVID-19相关应激源的评估。研究人员对其中18名参与者进行了深度访谈，并通过联合展示（joint display）整合了该子样本的量化与质性研究结果，以考察结果的收敛程度。约半数参与者报告患者体验较差（52%），半数报告患者体验良好（48%）。COVID-19相关应激源（包括无法有支持人员在场及医疗照护中断）在两组间无显著差异。报告患者体验较差的参与者其感知压力、焦虑及抑郁症状水平显著更高（p?<?.05）。在接受药物和/或手术管理的参与者中，良好的患者体验与较低的心理困扰相关；但在接受期待管理的参与者中未观察到这一模式。质性研究发现四个影响流产照护的类别：医疗照护可及性（Access to Care）、医疗服务提供者互动（Healthcare Provider Interactions）、医疗支持人员互动（Healthcare Support Staff Interactions）及医疗系统互动（Healthcare System Interactions）。数据整合显示，医疗服务提供者互动类别下全部四个子类别呈强收敛；医疗照护可及性呈中等收敛；医疗支持人员互动与医疗系统互动呈弱收敛。研究结果强调了提供者与护理人员的人际关怀在塑造流产后患者体验及心理健康中的核心作用，即使在COVID-19相关系统中断的情况下亦然。研究结果凸显了在公共卫生危机期间改善流产照护需建立结构化随访、情感支持性照护，并关注组织政策。
论文解读
一、研究背景与问题
流产指妊娠20周前的自然妊娠丢失，约影响10%–20%的妊娠。这一令人痛苦的事件可造成显著的身心困扰，包括剧烈疼痛、大量出血、住院及长期不确定性，其情绪影响还包括焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）及孤立感，常因社会支持不足和丧失未被认可而加剧。既往研究已确认，来自护士的共情、同情与安慰对女性流产后福祉及长期应对至关重要，情感支持、支持团体或咨询转介、检查及纪念活动建议等均有助于提供心理闭合。然而，尽管认识到此类支持的重要性，许多女性仍对所受丧亲照护表示不满。
患者体验指患者与医疗系统的互动，包括与医生、护士及其他工作人员的接触，以及所提供照护在多大程度上尊重并回应个体偏好、需求和价值观。女性常表达感到被遗弃，希望在流产期间及之后获得更多信息、随访、敏感性、情感支持、透明度及与提供者的互动，许多人感觉其经历被当作常规妊娠结局而轻视。流产经历中一个重要但研究不足的组成部分是提供给患者的管理方式。尽管多项随机对照试验未发现期待管理、药物管理与手术管理在心理社会结局或满意度方面存在显著差异，但决策过程中提供者互动的质量似乎显著影响女性的情绪结局。共同决策可促进赋权与个体化照护，尤其在提供者展现共情与支持时；反之，非人性化或轻慢的互动可能加剧情绪困扰。
此外，COVID-19大流行给应对妊娠状态的女性带来了额外挑战，包括诊所营业时间缩短和人员配备减少、对远程医疗依赖增加、产前就诊时支持人员在场受限等。这些大流行相关挑战，特别是支持人员在场受限及照护延迟或改变，代表了可能塑造流产后患者体验和心理困扰的独特应激源。因此，本研究旨在了解北卡罗来纳州COVID-19居家令期间流产女性（2020年3月30日至2021年2月24日）的患者体验，并考察患者体验与流产管理、心理困扰（焦虑、感知压力、抑郁及PTSD）及COVID-19相关应激源之间的关系。
二、研究设计与主要方法
本研究采用收敛平行混合方法设计，量化部分采用横断面调查方法，质性部分采用质性描述性方法。研究经东卡罗来纳大学机构审查委员会批准。研究对象为18岁及以上、在2020年3月30日至2021年2月24日期间经历期望妊娠流产（<20孕周）、能阅读英文或西班牙文并居住在北卡罗来纳州的女性。研究团队于2022年5月1日至9月30日通过便利抽样和滚雪球抽样招募，通过25家北卡罗来纳州诊所、437个Facebook页面、大学教职员工列表及一家大型医院通讯稿发放调查问卷。71名女性完成调查，其中18名参与深度访谈。量化分析使用SPSS-28，采用两步聚类程序识别良好与较差患者体验组，卡方检验比较组间差异，独立样本t检验比较心理困扰得分。质性分析采用传统内容分析，使用NVivo12，通过迭代编码形成类别与子类别，随后进行跨案例分析，并通过联合展示方法在案例层面整合量化与质性数据。
三、研究结果
量化研究发现：约半数参与者报告患者体验较差（52.1%），半数报告良好（47.9%）。患者体验较差组更可能报告家庭年收入≤50,000美元及兼职或失业。COVID-19相关应激源方面，73.2%的女性报告无法带支持人员就诊，14.1%报告因诊所限时或关闭而缺乏医疗照护，但两组间无显著差异。患者体验各条目中，总样本最低认可率为“提供支持团体、治疗或咨询服务信息”（11.3%）和“提供者回应情感需求”（14.1%）。心理困扰方面，较差患者体验组的GAD-7和PHQ-8均分≥10，PC-PTSD-5均分≥3，达到临床显著焦虑、抑郁症状及可能PTSD的筛查阈值，且其抑郁、焦虑和压力得分显著高于良好体验组（中等效应量），但PTSD得分无显著组间差异。流产管理方式方面，期待管理组中仅34.2%被归类为良好患者体验，显著低于药物/手术管理组的63.6%。在药物/手术管理组内，良好患者体验者其压力、焦虑和抑郁症状得分显著低于较差体验者（大效应量）；而在期待管理组内，患者体验好坏与心理困扰无显著关联。
质性研究发现：分析18份访谈转录稿识别出四个主要类别。医疗照护可及性方面，正向体验者报告获得及时就诊和随访、远程医疗减轻长途负担；负向体验者面临提供者短缺、服务有限、疫情期间延迟及心理健康服务难以获得。医疗服务提供者互动包含四个子类别：提供者与护理人员人际行为方面，正向体验包括友善、富有同情心、提供安抚和全面随访；负向体验包括感觉像“一个号码”、冷漠疏离、缺乏共情和随访。COVID-19大流行的影响方面，部分提供者维持高质量照护，但许多参与者感到照护缺乏个性化、流产被COVID-19关注所掩盖。消息传达方面，部分提供者以关怀共情方式告知，但许多参与者独自接获消息、等待确认期间压力大或获得有限解释。管理决策方面，正向体验包括感到知情、受支持并参与选择，提供者充分解释各选项利弊；负向体验包括被送回家等待、缺乏随访和情感支持。医疗支持人员互动方面，正向体验包括牧师探访、保洁人员拥抱、抽血人员安抚、危机妊娠中心提供信息和支持；负向体验包括超声技师操作不当、接待员态度排斥。医疗系统互动方面，正向体验包括手术实时更新系统、安排在非母婴单元；负向体验包括COVID-19访客限制导致独自就诊、出院文件使用“abortion”术语造成伤害、保险按选择性手术计费、急诊长时间等待。
数据整合结果：医疗服务提供者互动类别下四个子类别均显示强收敛（≥75%对齐）；医疗照护可及性显示中等收敛；医疗支持人员互动和医疗系统互动显示弱收敛。医疗系统互动在两组中均更常被负面描述。
四、讨论与结论
研究发现患者体验与心理困扰显著相关，较差患者体验与临床显著焦虑和抑郁症状及更高感知压力相关，表明患者体验可能超越对照护的感知而与流产后心理健康相关。PTSD得分未显示组间差异，但近三分之二总样本筛查为可能PTSD，表明流产后的创伤相关症状负担普遍较高。流产管理方式方面，期待管理组患者体验较差的比例更高，且在该组内患者体验与心理困扰无显著关联，提示管理方式可能调节患者体验与心理困扰的关系。质性叙述提供了解释背景：期待管理参与者描述了长期不确定性、有限随访和被送回家且指导极少，这可能使困扰体验不受患者体验分类影响。COVID-19大流行构成重要背景，部分参与者认为大流行相关压力限制了提供者提供情感支持的能力。医疗系统层面的流程和政策，如访客限制、文档术语、计费时间和急诊等待时间，是可能影响流产患者体验的可修改因素。
研究结论指出，提供者与护理人员的人际照护在塑造流产后患者体验和心理健康方面发挥核心作用，即使在COVID-19相关系统中断期间亦然。政策与实践建议包括：在公共卫生危机期间确保农村和郊区获得产科和心理健康服务的公平可及性；支持伴侣在场（包括虚拟方式）；标准化准确且敏感的术语；延迟非紧急计费沟通；改进急诊分诊流程和等待期间沟通；建立包括常规随访和心理困扰筛查的标准化流产照护方案；采用共同决策模型；实施创伤知情照护（TIC）实践；为医疗提供者提供心理健康资源和支持；加强所有医疗人员（包括非临床工作人员）在共情、有效沟通和敏感术语方面的培训。
